larsen0559

22. Znieczulenie podpajęczynówkowe 559

kiem. Jeżeli jednak znieczulenie nie występuje po upływie 10 min, nakłucie trzeba powtórzyć albo zastosować znieczulenie ogólne.

5.8.6 Postępowanie podczas operacji

Podczas znieczulenia podpajęczynówkowego nadzór nad chorym powinien być równie staranny jak w czasie znieczulenia ogólnego.

ł Podczas operacji anestezjolog w żadnym wypadku nie może pozostawić chorego bez opieki.

Anestezjolog powinien znajdować się w pobliżu głowy pacjenta, uspokajać go i obserwować. W razie potrzeby może choremu podać dożylnie mida-zolam (Dormicum) w dawkach dzielonych (uwaga: niewydolność oddechowa)

Spadek ciśnienia tętniczego jest zagrożeniem występującym podczas i po operacji. Szczególnie niebezpieczny jest on u pacjentów z chorobami układu krążenia. W koniecznych przypadkach stosuje się środki obkurczające naczynia. Aby uniknąć nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego, ich podawanie rozpoczyna się od malej dawki.

Jeśli znieczulenie jest niewystarczające bądź nie udaje się uzyskać odpowiedniego zwiotczenia mięśni, niezwłocznie po uprzedzeniu pacjenta wykonuje się znieczulenie ogólne. Należy unikać ciągłego podawania opioidów i leków uspokajających, które działają deprymująco na czynność układu oddechowego. Barbiturany zwiększają w tych stanach wrażliwość na ból i pogarszają stan ogólny pacjenta. Znieczulenie ogólne wykonuje się również wtedy, gdy znieczulenie miejscowe z powodu przedłużającej się operacji przestaje wystarczać. Pacjenci poddani zbyt silnej sedacji wymagają prawie zawsze mechanicznej wentylacji.

5.8.7 Sala budzeń i przeniesienie na zwykły oddział

Przy utrzymującej się blokadzie w sali budzeń konieczna jest stała kontrola ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca, gdyż nadal mogą występować spadki ciśnienia i bardykardia. Powikłaniem pooperacyjnym mogą być również nudności i wymioty. Przy podejrzeniu neurologicznych powikłań konieczna jest wczesna konsultacja neurologiczna.

Przeniesienie pacjenta na zwykły oddział jest możliwe dopiero po spełnieniu następujących założeń:

-    ustąpienie blokady czuciowej o najmniej 4 segmenty lub < Th 10,

-    stabilizacja hemodynamiczna,

-    dobre samopoczucie chorego.

5.9 Blok siodłowy

W bloku siodłowym zakres znieczulenia obejmuje krocze; wyłączone zostają tylko segmenty krzyżowe S1-S5 (ryc. 22.5). Jeżeli blokada jest wykonana prawidłowo, czynności ruchowe kończyn są zachowane.

Punkcję przestrzeni podpajęczynówkowej wykonuje się na wysokości L4-L5 u pacjenta w pozycji siedzącej. Po wejściu do przestrzeni podpajęczynówkowej wstrzykuje się 0,5-1,0 ml hiperbaryczne-go roztworu środka znieczulającego miejscowo. Pacjent pozostaje w pozycji siedzącej przez 10-15 min, co pozwala na uzyskanie blokady ograniczonej do segmentów krzyżowych. Praktycznie ważne:

I W operacjach sromu blok siodłowy jest niewystarczający, ponieważ górną część sromu unerwiają gałązki pochodzące z segmentów lędźwiowych L1 i L2.

Zaletą bloku siodłowego są rzadko występujące i słabe działania niepożądane. Nie pojawia się spadek ciśnienia tętniczego, gdyż włókna współczul-ne nie są zablokowane.

5.10 Ciągłe znieczulenie

podpajęczynówkowe (CSA)

Podczas ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego (CSA - continous spinał anesthesia), po

Ryc. 22.15 Zestaw do łączonego znieczulenia pod-pajęczynówkowo-zewnątrzoponowego.