larsen0541

22. Znieczulenie podpajęczynówkowe 541

-    pozycję chorego podczas wstrzykiwania i po wstrzyknięciu leku,

-    wysokość miejsca wkłucia,

-    ilość (objętość i stężenie) wstrzykniętego ane-stetyku,

-    szybkość wstrzykiwania anestetyku,

-    technikę wstrzykiwania (barbotaż),

-    wiek, wzrost i masę ciała pacjenta.

Ciężar właściwy środka znieczulającego miejscowo. Istotne znaczenie kliniczne ma stosunek ciężaru właściwego anestetyku lokalnego do ciężaru właściwego płynu mózgowo-rdzeniowego. Na tej podstawie środki znieczulające miejscowo dzieli się na:

-    izobaryczne środki znieczulające miejscowo; mają taki sam ciężar właściwy jak płyn mózgowo-rdzeniowy; pozostają w pobliżu miejsca wstrzyknięcia;

-    hiperbaryczne środki znieczulające miejscowo (większy ciężar właściwy) są cięższe od płynu mózgowo-rdzeniowego i w przestrzeni pod-pajęczynówkowej, zgodnie z siłą ciężkości, opadają ku dołowi;

-    hipobaryczne środki znieczulające miejscowo

(mniejszy ciężar właściwy) są lżejsze od płynu mózgowo-rdzeniowego i w przestrzeni podpaję-czynówkowej przemieszczają się ku górze.

Pozycja pacjenta podczas wstrzykiwania i po wstrzyknięciu leku. Po wstrzyknięciu w pozycji siedzącej hiperbaryczne roztwory anestetyków lokalnych przemieszczają się ku dołowi, roztwory hipobaryczne natomiast ku górze. Po powolnym wstrzyknięciu roztworu hiperbarycznego w pozycji leżącej na boku i pozostawaniu w niej pacjenta przez 10-15 min uzyskuje się silne znieczulenie dolnej części ciała.

Po wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo ważne jest ułożenie pacjenta podczas wiązania się anestetyku z tkanką nerwową. W ułożeniu na plecach roztwory hiperbaryczne przemieszczają się do najniżej położonej krzywizny kręgosłupa S5-Th5, roztwory hipobaryczne zaś do szczytu krzywizny lędźwiowej. Roztwory izobaryczne oddziałują najsilniej w pobliżu miejsca wstrzyknięcia.

Wysokość miejsca wkłucia wpływa na zasięg znieczulenia. Do operacji wymagających znieczulenia do Th5 wkłucie następuje między L2/L3, do operacji podbrzusza i kończyn dolnych między L3/L4, do operacji krocza między L4/L5. U bardzo wysokich pacjentów nakłuwa się jedną przestrzeń wyżej (L2/L3), u bardzo niskich zaś jedną przestrzeń niżej.

Ilość wstrzykniętego anestetyku. Ilość = stężenie x objętość. Klinicznie ważne jest, że: im większa ilość środka znieczulającego miejscowo zostanie wstrzyknięta, tym rozleglejsze będzie znieczulenie.

Szybkość wstrzykiwania anestetyku. Im szybciej zostanie podany środek znieczulający miejscowo, tym silniej się rozprzestrzenia.

Wiek, wzrost, masa ciała. Mimo przyjętego przekonania o ich wpływie, czynniki te jednak nie mają istotnego wpływu na rozprzestrzenianie się blokady. Chociaż w wielu badaniach stwierdzano nieco większy zakres blokady u starszych osób, jednak na podstawie tych wyników nie można uzyskać pewnego potwierdzenia. Podobne stwierdzenie odnosi się do wzrostu w zakresie jego prawidłowych wartości, ale i w tym wypadku nie potwierdzono żadnych zależności. Możliwe jest jednak, że u bardzo wysokich pacjentów lub z bardzo długim kręgosłupem zakres (rozprzestrzenianie) blokady jest nieco mniejszy. Masa ciała również w sposób widoczny nie wpływa na zakres blokady, dopóki nie dotyczy pacjentów ze znaczną otyłością. U tych chorych rozprzestrzenianie blokady jest wyższe niż u osób z prawidłową masą ciała.

3.3 Czas wystąpienia znieczulenia

Działanie środków znieczulających miejscowo rozpoczyna się najczęściej już podczas wstrzykiwania. Pacjent postrzega je jako mrowienie lub poczucie ciężkości w nogach i ciepła. Do wystąpienia pełnego znieczulenia upływa różny czas w zależności od stosowanych anestetyków. W czasie, w którym dochodzi do wiązania się anestetyku z tkanką nerwową, pacjent musi pozostawać w ustalonej przed znieczuleniem pozycji ciała (z wyjątkiem stosowania środków izobarycznych). Po upływie tego czasu zmiana pozycji nie wpływa na zakres znieczulenia.

Czas wiązania się dla lidokainy i mepiwakai-ny wynosi ok. 10-15 min, dla 0,5% bupiwakai-ny hiperbarycznej i dla tetrakainy ok. 10-30 min, niekiedy także 60 min, chociaż istnieją indywidualne różnice. Z tego względu niezbędny jest skrupulatny nadzór, aby nie dopuścić do przypadkowego, nadmiernie wysokiego rozprzestrzeniania