larsen0547

22. Znieczulenie podpajęczynówkowe 547

Przy stwierdzanych wrodzonych lub nabytych zaburzeniach krzepnięcia krwi oraz podczas leczenia przeciwzakrzepowego z użyciem antykoa-gulantów, takich jak: pochodne kumaryny czy heparyna, znieczulenie podpajęczynówkowe nie powinno być wykonywane.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa niskimi dawkami heparyny. Ryzyko krwawienia w przestrzeni podpajęczynówkowej podczas znieczulenia pod-pajęczynówkowego u chorych otrzymujących profilaktycznie niskie dawki heparyny (3 x 5000 j.m./ dzień) jest niewystarczająco określone, mimo że to postępowanie jest szeroko stosowane. Aktualnie przyjmuje się, że podczas stosowania niskich dawek heparyny wykonanie znieczulenia podpaję-czynówkowego jest możliwe, o ile przestrzegane są następujące zalecenia:

►    heparyna niefrakcjonowana: ostatnia dawka 4-6 godz. przed wykonaniem znieczulenia podpaję-czynówkowego.

►    heparyna drobnocząsteczkowa (np. Fraxipary-na, Fragmina, Clexane): ostatnia dawka 10-12 godz. przed wykonaniem znieczulenia lub 1 dawka 1 godz. po punkcji rdzeniowej.

Podczas stosowania drobnocząsteczkowej heparyny konieczny jest szczególnie dokładny pooperacyjny nadzór funkcji neurologicznych.

Śródoperacyjne stosowanie heparyny. Także śródoperacyjne stosowanie heparyny podczas znieczulenia podpajęczynówkowego, np. przy operacjach naczyniowych, jest przez wielu autorów akceptowane, przy założeniu, że nie stwierdza się żadnych zaburzeń krzepnięcia krwi, trombocytope-nii lub nie prowadzono przedoperacyjnej terapii an-tykoagulantami, a punkcja przestrzeni podpajęczynówkowej przebiegała atraumatycznie i nie stwierdzano wypływu krwi przez igłę.

Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Aktualnie nie ma żadnych dowodów, że niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (30-100 mg/dzień) zwiększają ryzyko krwawienia w przestrzeni podpajęczynówkowej spowodowanego wykonanym znieczuleniem podpajęczynówkowym.

8 Stosowanie kwasu acetylosalicylowego w niskich dawkach 30-100 mg/dzień nie jest przeciwwskazaniem do wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego.

Istnieją dowody, że u chorych otrzymujących niskie dawki kwasu acetylosalicylowego, podczas znieczulenia podpajęczynówkowego nie obserwowano żadnego ciężkiego krwawienia podpajęczynówkowego, pomimo znacznego wydłużenia czasu krwawienia. Jednak rzeczywista liczba przypadków dla przyjęcia tego oświadczenia jako obowiązującego, jest jeszcze za mała. Dlatego też zalecana jest odpowiednia ostrożność przy znieczuleniu podpajęczynówkowym u tych pacjentów wskazana jest ich częsta obserwacja, zwłaszcza starszych pacjentów, lub podczas występowania krwawienia przez igłę punkcyjną.

Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), podobnie jak kwas acetylosalicylowy, wpływają na agregację płytek, jednak ten efekt utrzymuje się krócej i po 1-3 dniach po odstawieniu NSAID nie jest obecny. Po upływie tego czasu możliwe jest wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego bez ryzyka powstania krwawienia podpajęczynówkowego. Obecnie nie jest wiadome, czy punkcja rdzeniowa wykonana we wcześniejszym okresie jest związana ze zwiększonym ryzykiem krwawienia w przestrzeni podpajęczynówkowej.

Pooperacyjne leczenie antykoagulantami. Jeżeli w celu wykonania operacji został wprowadzony cewnik do przestrzeni podpajęczynówkowej, początek leczenia kumarynami powinien zostać przesunięty (odwleczony). Terapia heparyną, przy pozostawionym cewniku w przestrzeni podpajęczynówkowej, może być prowadzona. Jeżeli planowane jest usunięcie tego cewnika, podawanie heparyny powinno być zaprzestane na co najmniej 2-3 godz. przed tym postępowaniem. Jeżeli w okresie pooperacyjnym będzie stosowane leczenie heparyną podawaną podskórnie, cewnik powinien być usunięty ok. 1 godz. przed ponownym, podskórnym jej podaniem.

5.4 Wyposażenie

Do znieczulenia podpajęczynówkowego zalecane są oryginalne zestawy jednorazowego użytku (ryc. 22.8a) lub przygotowane w szpitalu, nadające się do resterylizacji zestawy wielokrotnego użytku.

Zestaw do znieczulenia podpajęczynówkowego

zawiera:

-    1 igłę rdzeniową (22, 25 lub 26 G),

-    1 igłę prowadzącą (prowadnik) dla igły 25 lub 26 G,

-    1 igłę do wykonania znieczulającego bąbla śródskómego,