larsen0549

22. Znieczulenie podpajęczynówkowe 549

że powodować, że część anestetyku lokalnego jest zdeponowana w przestrzeni zewnątrzoponowej. Mechaniczna stabilizacja atraumatycznych igieł jest tymczasem większa niż tradycyjnej igły Quin-cke, ale wykonanie punkcji jest jednak trudniejsze niż przy użyciu igły Quincke.

Zasadniczo do znieczulenia podpajęczynówkowe-go powinny być stosowane igły 25 G (o średnicy 0,5 mm) lub 26 G (o średnicy 0,46 mm).

ł Im cieńsza jest igła, tym rzadziej po punkcji występują bóle głowy.

Ponieważ u pacjentów w starszym wieku popunk-cyjne bóle głowy są bardzo rzadkie, pozwala to na stosowanie tańszych igieł 22 G typu Quincke.

Podczas punkcji za pomocą igieł 25 G lub 26 G wskazane jest stosowanie grubszej igły prowadzącej, gdyż są to igły cienkie, łatwo odginające się na boku lub zaginające się przy wprowadzaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej. Igły 22 G nie wymagają prowadnika.

Niezależnie od rozmiaru igły otwór na jej końcu w czasie nakłuwania opony twardej musi być zawsze skierowany ku bokowi. Pozwala to na delikatne rozdzielenie włókien opony twardej („rozsuwanie kurtyny”), a tym samym na zmniejszenie rozmiarów jej uszkodzenia (bóle głow'y!).

5.5 Środki znieczulające miejscowo

Do znieczulenia podpajęczynówkow'ego stosuje się przede wszystkim pochodne amidowe, a w krajach anglosaskich także ester - tetrakainę. Do najczęściej stosowanych należą (tab. 22.5):

-    0,5% bupiwakaina hiperbaryczna,

-    0,5% bupiwakaina izobaryczna,

-5% lidokaina,

-    4% mepiwakaina,

-    1 % tetrakaina.

W postępowaniu rutynowym, ze względu na możliwość sterowania zasięgiem znieczulenia stosuje się hiperbaryczne roztwory anestetyków lokalnych. Dostępne są hiperbaryczne preparaty bupiwakainy, lidokainy i mepiwakainy, podczas gdy zwńększenie ciężaru właściwego 1% te-trakainy uzyskuje się przez dodanie 10% roz-twmru glukozy (w stosunku objętości 1:1) bezpośrednio przed wstrzyknięciem do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Ropiwakaina obecnie nie jest polecana do znieczulenia podpajęczynówkowego.

Aby uzyskać wysokie znieczulenie podpajęczynówkowe, przeciętnie wstrzykuje się nie wńęcej niż 2 ml środka znieczulającego miejscowo (wyjątkiem jest bupiwakaina). Do osiągnięcia blokady czuciowej należy zmniejszyć stężenie anestetyku, a do uzyskania tylko blokady współczulnej środek należy jeszcze bardziej rozcieńczyć.

Przez dodanie środka obkurczającego naczynia

wydłuża się czas działania anestetyku lokalnego. W tym celu stosuje się najczęściej fenylefrynę lub adrenalinę. Środki te wstrzyknięte podpajęczy-nów'kowo nie wykazują działania ogólnego.

Fenylefrynę (Neosynephrin) stosuje się w dawce standardowej 5 mg, tj. 0,5 ml 1% roztworu, niezależnie od dawki środka znieczulającego miejscowo. Wydłuża ona czas działania np. tetrakainy (Pantocain) o 100%.

Adrenalina jest również stosowana niezależnie od dawki środka znieczulającego miejscowo - w stan-

Tabela 22.5 Środki znieczulenia miejscowego stosowane w znieczuleniu podpajęczynówkowym
Środek	Stężenie (%)	Baryczność	Stężenie glukozy (%)	Objętość (ml)	Dawka całkowita (mg)	Czas działania bez środka obkurczającego naczynia (min)	Wydłużenie działania po dodaniu środka kurczącego naczynia (w %)
Bupiwakaina	0,5	hiperbar. izobar.,	5	3-4	15-20	75-150	20-50
Lidokaina	5	hiperbar.	6,83	1-2	30-100	30-90	20-50
Mepiwakaina	4	hiperbar.	9,5	1-2	40-80	30-90	20-50