larsen0543

22. Znieczulenie podpajęczynówkowe 543

tylko miejscową blokadę nerwową w obszarze odpowiadającym zakresowi unerwienia, lecz także w zależności od rozległości znieczulenia skutki ogólne o charakterze bezpośrednim i pośrednim, mające istotne znaczenie kliniczne. W centrum uwagi powinien się znaleźć wpływ znieczulenia podpajęczynówkowego na układ krążenia, a w dalszej kolejności na układ oddechowy, moczowo-płciowy, przewód pokarmowy i nadnercza. W przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzopo-nowego, z powodu stosowania bardzo małych objętości w znieczuleniu podpajęczynówkowym nie oczekuje się wystąpienia ogólnego działania toksycznego anestetyków lokalnych.

4.1    Wpływ na układ krążenia

Praktyczne znaczenie ma blokada przedzwojowych włókien współczulnych kurczących naczynia oraz włókien współczulnych Thl-Th4 unerwiających serce. W przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrz-oponowego w znieczuleniu podpajęczynówkowym bezpośredni wpływ na układ krążenia wchłoniętych anestetyków lokalnych użytych do znieczulenia nie odgrywa żadnej roli.

4.1.1    Blokada przedzwojowych włókien współczulnych

Odwracalna blokada przedzwojowych włókien współczulnych zaopatrujących naczynia krwionośne wywołuje rozszerzenie tętnic, tętniczek oraz dużych i małych żył. Dlatego blokada prowadzi do:

-    spadku ciśnienia tętniczego krwi,

-    zastoju żylnego i spadku powrotu żylnego,

-    względnej hipowolemii.

Blokadę współczulną osiąga się po ok. 12 min od wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo.

Wielkość spadku ciśnienia tętniczego zależy bezpośrednio od rozległości blokady współczulnej:

Im więcej segmentów rdzeniowych zostanie zablokowanych lub im wyżej sięga znieczulenie podpajęczynówkowe, tym spadek ciśnienia tętniczego krwi jest większy.

Ograniczenie blokady do segmentów Th5-L2 prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych miednicy i kończyn dolnych ze zwiększeniem przepływu krwi, ewentualnie do zastoju krwi w jelitach i innych narządach jamy brzusznej. Niekiedy wskutek zastoju żylnego może dojść do spadku pojemności minutowej serca. U zdrowych skądinąd pacjentów spadek ciśnienia tętniczego wywołuje wyrównawczy skurcz naczyń powyżej obszaru znieczulonego, tj. w obrębie głowy, szyi i kończyn górnych. Jest to reakcja odruchowa pochodząca z barorecepto-rów, z których bodźce rozchodzą się za pośrednictwem niezablokowanych włókien współczulnych Thl-Th4 obkurczających naczynia. W opisanym zjawisku ważną rolę odgrywa także wydzielanie amin katecholowych przez rdzeń nadnerczy.

Praktycznie ważne: U ogólnie zdrowych pacjentów spadek ciśnienia tętniczego wywołany blokadą można ograniczyć podając przed znieczuleniem podpajęczynówkowym odpowiednią objętość płynu elektrolitowego.

Jeżeli blokada obejmuje również włókna Thl-Th4 (nn. accelerantes), wówczas całkowita blokada współczulną rozciąga się od Thl do L2. Prócz opisanych obserwuje się ponadto inne skutki:

-    blokadę segmentarnych odruchów sercowych z Th 1 -Th4,

-    blokadę bodźców odśrodkowych z ośrodka na-czynioruchowego do współczulnych nerwów sercowych (nn. accelerantes) z Th 1 -Th4;

-    blokadę włókien współczulnych kurczących naczynia głowy, szyi i kończyn górnych,

-    blokadę nerwu trzewnego (Th5-Ll) z zahamowaniem wydzielania amin katecholowych przez rdzeń nadnerczy.

Klinicznym przejawem tej blokady jest spadek ciśnienia tętniczego, pojemności minutowej serca oraz obwodowego oporu naczyniowego. Tętno zmienia się tylko nieznacznie. Mimo że zmiany w czynności układu krążenia spowodowane blokadą współczulną u ogólnie zdrowych pacjentów są nieznaczne, należy jednak brać pod uwagę, że:

Podczas całkowitej blokady współczulnej reakcje odruchowe ze strony układu krążenia są całkowicie wyłączone, dlatego istnieje szczególna wrażliwość na niedobór lub ubytek krwi krążącej oraz zmiany ułożenia ciała.

4.2 Wpływ na czynność układu oddechowego

Wpływ ten jest przeważnie niewielki. Pełna blokada ruchowa wszystkich rdzeniowych nerwów piersiowych zmniejsza pojemność życiową płuc o ok. 20%, natomiast wydechową objętość zapasową znacznie bardziej. Dopóki jednak nie jest zabloko-