larsen0551

22. Znieczulenie podpajęczynówkowe 551

j Piersiowe rozprzestrzenianie się izobarycznego anestetyku lokalnego wykazuje bardzo dużą różnorodność. Przede wszystkim dla izobarycznej bupiwakainy zakres znieczulenia jest trudny do przewidzenia.

Różne rozprzestrzenianie się jednakowych objętości środka znieczulającego miejscowo przypuszczalnie spowodowane jest wahaniami w barycz-ności w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego; znaczy to, że pozornie izobaryczny anestetyk lokalny jest nierzadko hipobaryczny po zmieszaniu u pacjenta.

Jednakże izobaryczne środki znieczulające miejscowo są korzystne w operacjach poniżej pępka, ponieważ obserwowane mniejsze rozprzestrzenianie się znieczulenia jest związane z mniej wyraźnym spadkiem ciśnienia tętniczego.

Barbotaż (Barbotage). W tym postępowaniu, po punkcji rdzeniowej, płyn mózgowo-rdzeniowy jest ponownie aspirowany do strzykawki wypełnionej anestetykiem lokalnym i razem z nim zostaje wstrzyknięty do przestrzeni podpajęczynówkowej. To postępowanie podczas stosowania cienkich igieł jest mało polecane, ponieważ powoduje jego wydłużenie.

5.6.2 Technika hiperbaryczna

Hiperbaryczne roztwory powstają poprzez zmieszanie izobarycznych roztworów anestetyków lokalnych z roztworem glukozy. Jak dowiedziono, na rozprzestrzenianie się tych środków w przestrzeni podpajęczynówkowej istotne znaczenie ma siła ciężkości i ułożenie chorego; w pozycji siedzącej roztwory te opadają w płynie mózgowo-rdzeniowym, w pozycji leżącej lub Trendelenburga przemieszczają się dogłowowo.

B Hiperbaryczne roztwory anestetyków lokalnych wpływają istotnie na zakres znieczulenia podpajęczynówkowego.

►    Podczas wkłucia w pozycji siedzącej i utrzymania wysokiego ułożenia górnej części ciała powoduje znieczulenie w zakresie krzyżowych i dolnych lędźwiowych segmentów.

►    Przy płaskim ułożeniu na plecach lub w położeniu Trendelenburga po iniekcji, roztwory hiperbaryczne rozprzestrzeniają się do segmentów górnych piersiowych i szyjnych.

► W wyniku iniekcji w bocznym ułożeniu na wysokości lędźwiowej lordozy i po obróceniu chorego do płaskiego ułożenia na plecach, rozprzestrzenianie anestetyku lokalnego obejmuje; ku górze okolice piersiowej kifozy i ku dołowi schodzi do kości krzyżowej. Znieczulenie obejmuje zatem zakres od środkowych piersiowych do krzyżowych segmentów.

Przy zastosowaniu techniki hiperbarycznej najczęściej obserwowane są dwie możliwości znieczulenia podpajęczynówkowego; u niektórych pacjentów blokada jest zlokalizowana w dolnych segmentach piersiowych, natomiast u innych obejmuje wysokie segmenty piersiowe. Przyczyną takiego zachowania się środków znieczulających miejscowo jest prawdopodobnie lordoza lędźwiowa, przez co określona objętość przepływa do kości krzyżowej, a pozostała część do piersiowej kifozy, przy czym część przesuwającego się dogłowowo lokalnego anestetyku rozprzestrzenia się w zakresie piersiowego odcinka. Przy wyrównaniu lędźwiowej lordozy, przez zgięcie w biodrach, można temu modelowi bimodalnego rozdziału zapobiec.

Wiązanie się anestetyku lokalnego. Po upływie czasu wiązania się anestetyków lokalnych z tkanką nerwową, nie dochodzi już do rozprzestrzeniania się blokady ku górze. Wprawdzie, przy wszystkich hiperbarycznych technikach, także w bloku siodłowym i jednostronnym znieczuleniu podpaję-czynówkowym należy zwrócić uwagę na niezwykle duże różnice w czasie wiązania środków znieczulających miejscowo. Może to niekiedy, zwłaszcza podczas stosowania bupiwakainy czy tetrakainy, jeszcze w 60 min po iniekcji anestetyku lokalnego podczas wykonywania bloku siodłowego spowodować przy położeniu na plecach zwiększenie zakresu znieczulenia aż do środkowego odcinka piersiowego.

5.6.3 Technika hipobaryczna

Jest rzadko stosowana i polega na wstrzyknięciu do przestrzeni podpajęczynówkowej roztworów środków znieczulających miejscowo, których ciężar właściwy jest mniejszy od 1003 g/ml. Roztwory hi-pobaryczne przemieszczają się ku najwyżej położonym miejscom, co stanowi zaletę podczas operacji wykonywanych w ułożeniu na brzuchu lub na boku. Pacjent po ułożeniu do znieczulenia nie wymaga już zmiany pozycji. Technika ta nie jest bardzo polecana z powodu niebezpieczeństwa wyso-