larsen0583

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 583

zja utrzymuje się najdłużej w najwcześniej zablokowanych segmentach. Po bupiwakainie i etidoka-inie początek ustępowania blokady obserwuje się po 2-3 godz., znieczulenie resztkowe natomiast może się utrzymywać dłużej w segmentach sąsiadujących z miejscem wkłucia.

Jednostronnego znieczulenia zewnątrzopono-wego nie można uzyskać ani żadnym ze środków znieczulających miejscowo, ani przez odpowiednie ułożenie chorego. Zdarza się niekiedy samoistnie ku zmartwieniu anestezjologa.

Przy stosowaniu bupiwakainy i etidokainy znieczulenie w zakresie uda i stopy jest niejednokrotnie niewystarczające prawdopodobnie dlatego, że obydwa anestetyki źle wnikają do grubych korzeni L5 i S1.

6.5    Postępowanie przedoperacyjne

Postępowanie przedoperacyjne obejmuje:

-    zebranie wywiadu,

-    badanie przedmiotowe,

-    badania laboratoryjne,

-    rozmowę wyjaśniającą,

-    premedykację.

Zasadniczo postępowanie przygotowawcze do znieczulenia zewnątrzoponowego jest podobne do tego, które obowiązuje przed znieczuleniem ogólnym i znieczuleniem podpajęczynówkowym; szczegóły przedstawiono w odpowiednich rozdziałach.

6.6    Sposób wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego

6.6.1    Przygotowanie

Przygotowania do znieczulenia zewnątrzoponowego są podobne do przygotowań do znieczulenia podpajęczynówkowego (zob. rozdz. 22).

6.6.2    Ułożenie pacjenta

Ułożenie pacjenta do punkcji przestrzeni zewnątrz-oponowej i wprowadzenia cewnika jest takie samo jak w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Punk-cję można wykonać w pozycji siedzącej lub w pozycji bocznej. Z praktycznego punktu widzenia warto wiedzieć, że:

►    Chociaż wpływ siły ciążenia na rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo w przestrzeni zewnątrzoponowej jest niewielki, to blokadę w zakresie segmentu S1 łatwiej uzyskuje się w pozycji siedzącej.

►    U otyłych pacjentów przestrzeń zewnątrzopo-nową łatwiej nakłuć w pozycji siedzącej.

►    U pacjentów ze skłonnością do spadku ciśnienia tętniczego, zawrotów głowy oraz u chorych po silnej premedykacji nakłucie należy wykonywać w pozycji leżącej na boku.

►    Standardowe miejsce punkcji znajduje się w przestrzeni międzykręgowej L3/L4.

►    Punkcja i wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni międzykręgowej L5/S1 jest szczególnie wskazana w operacjach kolan i kostek, gdyż sprzyja blokadzie SI. Jest ona technicznie trudniejsza i dlatego zastrzeżona wyłącznie dla wprawnych anestezjologów.

6.6.3 Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej

Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej jest najtrudniejszą czynnością podczas znieczulenia zewnątrzoponowego. W tym celu stosowane są dwie techniki: ustąpienia oporu i wiszącej kropli. W obydwu technikach należy wybrać dostęp centralny, gdyż punkcja z tego dostępu jest łatwa do wykonania.

Technika ustąpienia oporu. Technika ta opiera się na zróżnicowaniu oporu podczas wprowadzania igły do przestrzeni zewnątrzoponowej. Opór więzadła żółtego jest największy; w chwili, gdy koniec igły przebije więzadło, opór nagle zanika: w tym momencie igła osiąga przestrzeń ze-wnątrzoponową. Ustąpienie oporu nie zawsze daje się wyczuć samą igłą. Dlatego konieczne jest nałożenie na igłę strzykawki wypełnionej powietrzem lub płynem i wywieranie stałego nacisku na tłok strzykawki podczas powolnego wprowadzania igły. Tłok powinien się lekko przesuwać (wcześniej sprawdzić!). W przypadku trudnego przesuwania się tłoka niebezpieczeństwo przypadkowego nakłucia opony twardej znacznie wzrasta. Najczęściej są stosowane dobrze oszlifowane strzykawki szklane. Możliwe jest jednak także wykorzystanie strzykawki z tworzywa sztucznego (tańszej), z lekko poruszającym się tłokiem pokrytym silikonową gumą, na przykład strzykawki Omnifix (B. Braun-Melsungen).