larsen0579

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 579

zenie w surowicy uzyskane jest w 4 godz. po podaniu heparyny, jednak także po 12 godz. jej stężenie w surowicy zapewnia wystarczający efekt przeciwzakrzepowy. W przeciwieństwie do nie-frakcjonowanej heparyny, jej drobnocząsteczkowa forma zapewnia zależny od dawki efekt fibrynoli-tyczny, natomiast wpływ na hamowanie agregacji płytek krwi jest niewielki.

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, podczas profilaktyki przeciwzakrzepowej z wykorzystaniem niskich dawek heparyny drobnocząsteczkowej, znieczulenie zewnątrzoponowe może być wykonane. Jednak z powodu ryzyka zwiększonego krwawienia, ostatnia dawka heparyny powinna być podana najpóźniej 10-12 godz. przed znieczuleniem zewnątrz-oponowym, a zatem wieczorem przed operacją.

Jeżeli ma być wykonane znieczulenie zewnątrzoponowe, rano w dniu operacji nie wolno podawać heparyny drobnocząsteczkowej.

Zgodnie z zaleceniami DGAI, powrót do profilaktycznego stosowania heparyny drobnocząsteczkowej po znieczuleniu zewnątrzoponowym, założeniu cewnika zewnątrzoponowego lub jego usunięciu, możliwy jest po 4 godz.

Ponowne włączenie profilaktyki z zastosowaniem drobnocząsteczkowej heparyny: najwcześniej 4 godz. po punkcji zewnątrzoponowej, także po założeniu lub usunięciu cewnika zewnątrzoponowego.

Śródoperacyjne stosowanie heparyny. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, po wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego, śródoperacyjna pełna heparynizacja, np. podczas operacji naczyniowych, nie powoduje zwiększonego ryzyka krwawienia. Dla bezpieczeństwa należy najwcześniej godzinę po wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego wykonać badania parametrów układu krzepnięcia (DGAI). Dalsze zalecenia DGAI:

►    Jeżeli u pacjenta, z planowanym śródoperacyj-nym stosowaniem heparyny, podczas punkcji zewnątrzoponowej dochodzi do wyciekania krwi przez igłę punkcyjną, należy odroczyć zabieg operacyjny o co najmniej 12 godz. Alternatywą może być założenie cewnika zewnątrzoponowego wieczorem przed planowaną operacją.

►    Cewnik zewnątrzoponowy może być usunięty najwcześniej 2-4 godz. po zaprzestaniu podaży heparyny i normalizacji parametrów krzepnięcia krwi.

6.2.2 Leczenie pochodnymi kumaryny

Podczas leczenia antagonistami witaminy K znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe jest przeciwwskazane. Jeżeli istnieją pilne wskazania do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego, leczenie tymi lekami powinno zostać przerwane podaniem witaminy K, a wskaźnik Quicka powinien być podniesiony do wartości co najmniej 65-70%. Przed znieczuleniem zewnątrzoponowym konieczne jest kontrolowanie normalizacji parametrów krzepnięcia, co trwa często kilka dni. Substytucja preparatami zawierającymi czynniki krzepnięcia krwi (np. świeżo mrożone osocze, PPSB) w celu szybkiego wyrównania ich niedoboru i umożliwienia w ten sposób wykonania znieczulenia miejscowego jest z reguły nieuzasadniona.

Pochodne kumaryny muszą być odstawione kilka dni przed planowo wykonanym znieczuleniem zewnątrzoponowym. Przed punkcją wskaźnik Quicka musi się mieścić w zakresie normy.

6.2.3 Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID)

Związki te mogą również uszkadzać krzepnięcie krwi i dlatego podczas ustalania wskazań do znieczulenia zewnątrzoponowego muszą być uwzględnione. Szczegóły dotyczące tych substancji zostały przedstawione w rozdz.31.

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Powoduje on acetylację cyklooksygenazy w trombocytach i hamuje nieodwracalnie ich zdolność do agregacji. Ten efekt jest stwierdzany przy dawkowaniu 30-300 mg/dzień. Uszkodzenie cyklooksygenazy trombocytów uniemożliwia ich odnowę i dlatego hamujący efekt obserwuje się nawet po zaprzestaniu podawania kwasu acetylosalicylowego - przez czas przeżycia trombocytów, tzn. 7-10 dni. Przy prawidłowej funkcji szpiku po ok. 3 dniach po odstawieniu kwasu acetylosalicylowego ok. 30-50% nieodwracalnie uszkodzonych trombocytów zastąpiona będzie przez płytki krwi o prawidłowej funkcji, co przy prawidłowej liczbie trombocytów spowoduje noimalizację krzepnięcia krwi.

Obecnie polecane jest następujące postępowanie: ► Podczas profilaktycznego stosowania niskich dawek kwasu acetylosalicylowego (30-100 mg) nie istnieją żadne przeciwwskazania do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego.