larsen1085

39. Znieczulenie u dzieci 1085

tzn. aktywnej, formy leku w surowicy, a zmniejsza się jego zakres terapeutyczny. Prócz tego, u noworodków z żółtaczką środki farmakologiczne mogą być wypierane przez nadmiar bilirubiny z połączeń z albuminami, co prowadzi do wyraźnego zwiększenia frakcji niezwiązanej. Inne przyczyny zmniejszonego wiązania z białkami: obecność albuminy płodowej o zmniejszonym powinowactwie w okresie poporodowym, konkurencja o miejsca wiązania z wolnymi kwasami tłuszczowymi, obniżona wartość pH. Dopiero w wieku l roku wiązanie leków z białkami jest analogiczne jak u dorosłych.

Struktura kompartmentów organizmu. Zmiany stosunku objętości płynu zewnątrzkomórkowego do całkowitej wody organizmu wykazują wpływ na dystrybucję leków. W chwili porodu stosunek ten jest największy i obniża się w miarę dorastania dziecka. Wiadomo, że im większa objętość dystrybucji, tym wyższa wymagana dawka leku. Schemat dawkowania powinien się więc opierać na odniesieniu do powierzchni ciała (ściśle koreluje z objętością płynu pozakomórkowego), a nie masy ciała.

Przepuszczalność błon. Zmiany przepuszczalności błon wykazują także modyfikujący wpływ na rozdział leków. U noworodków, na skutek niedojrzałej bariery krew-mózg, większa część leku może przenikać do mózgu, gdzie następnie dochodzi do jego kumulacji. Dotyczy to szczególnie niezjo-nizowanych związków lipofilnych, jak np. barbituranów, salicylanów, naparstnicy.

3.3    Metabolizm leków

Niektóre szlaki metaboliczne u noworodków nie są w pełni wykształcone, co przedłuża okres pół-trwania określonych leków. Dotyczy to zwłaszcza reakcji utleniania i redukcji. Działanie leków może także ulegać wydłużeniu na skutek opóźnionego wydalania nerkowego. Procesy dojrzewania mechanizmów nerkowych odpowiedzialnych za eliminację leków, filtrację kłębkową i wydzielanie cewkowe zostają w pełni ukończone po okresie 30 dni do 6 miesięcy, analogiczne funkcje wątroby -po kilku tygodniach do kilku miesięcy.

3.4    Poszczególne leki

3.4.1 Barbiturany

Noworodki są bardziej wrażliwe na barbiturany w porównaniu ze starszymi dziećmi i dorosłymi.

Opóźnione zostają też procesy rozkładu i wydalania. Krótko działające barbiturany są szybko redystrybuowane z mózgu, co sprawia, że długość snu jest porównywalna z długością snu u dorosłych.

Młodsze dzieci wymagają większych niż dorośli dawek barbituranów (np. 2-\ mg/kg metohexitalu lub 4-6 mg/kg tiopentalu) w celu wprowadzenia do znieczulenia, prawdopodobnie z powodu większej objętości dystrybucji.

3.4.2 Propofol

Zasadniczo działanie nasenne i znieczulające pro-pofolu u dzieci jest podobne jak u dorosłych. Pewne różnice dotyczą jednak zależności działania od dawki. Propofol powoduje analogicznie jak u dorosłych obniżenie ciśnienia tętniczego, przy czym nie występuje wyrównawcze przyspieszenie akcji serca. Podczas śródoperacyjnej stymulacji nerwu błędnego często dochodzi do bradykardii. Propofol powoduje zależną od dawki depresję układu oddechowego z obniżeniem reakcji na pC0₂, spłyceniem i zwolnieniem oddychania, a także - szczególnie po szybkim wstrzyknięciu -zatrzymaniem oddechu. Dochodzi do osłabienia odruchów gardłowych i krtaniowych, co ułatwia wprowadzenie maski krtaniowej lub intubację do-tchawiczą.

Farmakokinetycznie propofol charakteryzuje się u dzieci względnie dużą objętością dystrybucji albo kompartmentu centralnego, oraz wysokim kliren-sem, co może wyjaśniać konieczność stosowania większych dawek niż u dorosłych (ok. 50%).

Zastosowanie dawki wprowadzającej niższej od 3 mg/kg często jest przyczyną niewystarczającego znieczulenia; dla większości dzieci niezbędna do wprowadzenia jest dawka 3-4 mg/kg; niekiedy, zależnie od zastosowanej premedykacji i stanu klinicznego dziecka wystarczające do wprowadzenia znieczulenia okazują się dawki mniejsze niż 2,5 mg/kg. Dzieci do 3 roku życia wymagają większych ilości propofolu niż dzieci starsze. Informacje na temat stosowania leku u noworodków są jeszcze bardzo skąpe.

U dzieci również podtrzymanie znieczulenia propofolem wymaga użycia wyższych dawek niż u dorosłych (25-50%); także w tym przypadku u dzieci poniżej 3 roku życia konieczne jest podanie większych ilości leku w porównaniu z dziećmi starszymi. Na ogół do podtrzymania znieczulenia niezbędna jest dawka 9-15 mg/kg/godz. propofolu. Podsumowując, wg obecnego stanu wiedzy,