larsen1115

39. Znieczulenie u dzieci 1115

9 Zazwyczaj uzupełnienie niedoboru płynów u dziecka odwodnionego powinno być przesil prowadzone przed wprowadzeniem do znieczulenia, a nie podczas operacji.

Uzupełnianie utraty krwi. Nie ma jednoznacznego kryterium, rozstrzygającego przy jakiej utracie niezbędne jest przetoczenie krwi. Według niektórych doniesień, za wartość graniczną przyjmuje się utratę 10-15% krwi krążącej. Inni autorzy kierują się stężeniem hemoglobiny i wartością hema-tokrytu i przetaczają krew w przypadkach ostrego obniżenia wartos'ci hematokrytu poniżej 30% lub stężenia hemoglobiny poniżej 10 g/dl. W tab. 39.16 zestawiono wskazania do przetoczenia krwi w zależności od wieku.

Wielkość utraty krwi jest często trudna do oszacowania. U dzieci wartość skurczowego ciśnienia tętniczego jest najpewniejszym parametrem służącym ocenie objętości krwi krążącej. Częstość akcji serca natomiast nie jest u dzieci wystarczająco czułym wykładnikiem hipowolemii, by mogła być brana pod uwagę jako izolowany wskaźnik.

4.20 Powikłania śródoperacyjne u noworodków i małych dzieci

U noworodków i małych dzieci podczas operacji mogą wystąpić typowe dla grupy wiekowej powikłania, na które anestezjolog musi być przygotowany:

-    kwasica metaboliczna,

-    hipoglikemia,

-    hipokalcemia.

Kwasica metaboliczna. Kwasica metaboliczna występuje przede wszystkim w przypadkach śród-operacyjnej sekwestracji płynów w „trzeciej przestrzeni”, np. podczas operacji przepukliny pępowinowej, albo jeśli na skutek manipulacji chirurgicznych dochodzi do hipoksji, np. wskutek obniżenia przepływu płucnego po założeniu przetoki naczyniowej u dzieci z chorobami serca. Przywrócenie prawidłowej objętości śródnaczyniowej lub przepływu płucnego pozwala zwykle opanować kwasicę. Jeśli nie udaje się wyrównać kwasicy, przyczyną może być wstrząs kardiogenny.

Hipoglikemia. Małe dzieci, a zwłaszcza noworodki, nierzadko reagują hipoglikemią na „stres” operacyjny. Objawy są następujące:

-    spadek ciśnienia tętniczego,

-    tachykardia,

-    słabe napięcie mięśniowe,

-    pocenie,

-    kwasica,

-    kardiomegalia.

Z powodu wysokiego ryzyka, w tej grupie wiekowej niezbędne jest śródoperacyjne oznaczanie stężenia glukozy.

Leczenie polega na podaży i.v. stężonych roztworów glukozy, np. 3 ml/kg 20% roztworu glukozy w ciągu 5 min.

Hipokalcemia. U noworodków i ciężko chorych dzieci obserwuje się skłonność do hipokalcemii. Objawy są następujące:

-    spadek ciśnienia tętniczego krwi,

-    zaburzenia rytmu serca,

-    niewydolność serca.

Leczenie polega na podaniu dożylnym w dawce 100 mg/kg 10% glukonianu wapnia.

4.21 Wybudzenie ze znieczulenia i ekstubacja

Przy ekstubacji obowiązuje zasada:

f Niezbędnym warunkiem do ekstubacji jest ogrzanie dziecka do prawidłowej temperatury i upewnienie się, że oddech spontaniczny jest wydolny.

Ekstubacja u dzieci może bardzo łatwo spowodować kurcz krtani i zatrzymanie oddechu, szczególnie po znieczuleniu wziewnym i w przypadkach usunięcia rurki w stadium pobudzenia znieczulenia ogólnego. Należy przestrzegać następujących zasad:

^ Przed ekstubacją przygotować kompletny sprzęt do wentylacji i reintubacji.

^ Podawać 100% tlen przez kilka minut.

^ Ostrożnie i dokładnie odessać gardło, ewentualnie także tchawicę.

^ Ekstubacja albo w głębokiej narkozie, albo po przywróceniu przytomności, nigdy w stadium pobudzenia.

^ Rurkę wyjmować wywierając niewielkie ciśnienie na worek oddechowy. Należy przy tym unikać kaszlu i parcia.

^ Natychmiast po ekstubacji w głębokim znieczuleniu unieść żuchwę, odgiąć głowę i dostarczyć tlen przez maskę, ewentualnie ułożyć dziecko na boku.