larsen1095

39. Znieczulenie u dzieci 1095

4.6.5 Desfluran

Desfluran cechuje się jeszcze niższym współczynnikiem rozdziału na granicy krew/gaz oraz krew/tkanka i ulega szybszemu wchłanianiu i eliminacji niż sewofluran. Zalety te nie mogą być jednak wykorzystane podczas wprowadzenia do znieczulenia u dzieci, ponieważ desfluran podrażnia górne drogi oddechowe i u dużej liczby dzieci oraz dorosłych doprowadza do zatrzymania oddechu, kaszlu i kurczu krtani.

B Desfluran nie nadaje się do wprowadzenia do znieczulenia u dzieci ze względu na jego działania na układ oddechowy.

Można natomiast podtrzymywać znieczulenie des-fluranem po wprowadzeniu dożylnym lub wziew-nym, z użyciem sewofluranu albo halotanu.

Siła działania. Z powodu słabej rozpuszczalności, desfluran jest również najsłabszym lotnym aneste-tykiem.

Wartości MAC dla desfluranu u dzieci:

-    noworodki 9,2 %obj.,

-    1-6 miesięcy 9,4 %obj.,

-    6-12 miesięcy 9,2 %obj.,

-    1-12 lat 8 %obj.

Dodatek 60% podtlenku azotu redukuje wartości MAC o ok. 20% (u dorosłych: ok. 60%).

Działanie na układ krążenia. Działanie desfluranu na układ krążenia nie różni się istotnie od izo-fluranu. W klinicznie stosowanych stężeniach preparat wykazuje słabe ujemne działanie inotropo-we, silne rozszerzające naczynia (obniżające ciśnienie tętnicze) oraz w różnym zakresie przyspieszające akcję serca; nie powoduje uczulenia mięśnia sercowego na aminy katecholowe. Wspól-czulne reakcje autonomiczne z dużym wzrostem ciśnienia tętniczego i tachykardią, spowodowane szybkim narastaniem stężenia, są u dzieci mniej groźne niż u dorosłych z chorobą niedokrwienną serca i dają się eliminować poprzez wolniejsze zmiany stężenia.

4.6.6 Podtlenek azotu

Podtlenek azotu jako pojedynczy środek nie nadaje się do wprowadzenia do znieczulenia i zwykle jest stosowany do wspomagania działania innych środków znieczulających. Dodanie podtlenku przy wprowadzaniu do znieczulenia anestetykami lotnymi zmniejsza częstość występowania okresu pobudzenia. Szczególnego znaczenia nabiera problem dyfuzji podtlenku azotu do wypełnionych powietrzem jam ciała, co ogranicza stosowanie tego gazu w przypadkach niektórych operacji i schorzeń (zob. rozdz. 3).

4.7    Znieczulenie dożylne

Anestetyki dożylne (tab. 39.10) są stosowane zarówno podczas wprowadzenia, jak i do podtrzymania znieczulenia. Do indukcji służą głównie barbiturany i etomidat, czasami także ketamina. W celu podtrzymania znieczulenia stosuje się przede wszystkim opioidy, zwykle w skojarzeniu z podtlenkiem azotu, prócz tego również ketaminę (przede wszystkim przy oparzeniach). Często korzysta się z technik znieczulenia złożonego: opioidy, np. fentanyl, w skojarzeniu z podtlenkiem azotu/lotnym anestetykiem i niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym, jak wekuronium. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA), np. propofol z remifentanylem, coraz częściej stosuje się również u dzieci.

Wszystkie znieczulenia opioidowe wiążą się z niebezpieczeństwem zbyt głębokiej anestezji powikłanej opóźnionym wybudzaniem i przedłużającą się depresją oddychania. Inną wadą jest zwykle konieczność zwiotczania mięśni podczas tego rodzaju znieczuleń. Ze względu na to, znieczulenia opioidowe gorzej nadają się do pospolitych operacji rutynowych u dzieci, jak przepuklina pachwinowa czy stulejka. Zalety w porównaniu ze znieczuleniem wziewnym widoczne są jednak w przypadkach ciężko chorych dzieci albo rozległych zabiegów, wymagających pooperacyjnego intensywnego leczenia i wynikają z wyraźnie słabszych działań niepożądanych na układ krążenia.

4.8    Środki zwiotczające mięśnie

Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe odgrywają ważną rolę w anestezjologii pediatrycznej, pod względem jednak dawkowania, początku i czasu działania oraz częstości działań niepożądanych wykazują różnice w porównaniu z dorosłymi, które zależą od wieku dziecka. Wynikają one przede wszystkim z odmiennej gęstości i wrażliwości postsynaptycznych receptorów choliner-gicznych, szybkości przewodnictwa nerwowo-