larsen1093

39. Znieczulenie u dzieci 1093

w przeliczeniu na kilogram masy ciała - pojemność minutowa serca powinna w normalnych warunkach przeciwdziałać szybkiemu wzrostowi stężenia pęcherzykowego, efekt ten jednak niweczy większy udział przepływu krwi przez bogato una-czynione tkanki oraz różnice współczynników rozpuszczalności między krwią a tkankami. W warunkach klinicznych należy także pamiętać o wpływie rodzaju układu znieczulającego na wzrost stężenia pęcherzykowego i prędkość wprowadzenia do znieczulenia. W nieodpowiednio wypełnionych układach okrężnych proces wprowadzania do znieczulenia opóźnia się z powodu większego udziału przestrzeni martwej w porównaniu z układami, w których dopływ świeżego gazu jest doprowadzony bezpośrednio do rurki intubacyjnej.

Zapotrzebowanie na anestetyk. Po upływie okresu noworodkowego, u niemowląt i młodszych dzieci zapotrzebowanie na lotne anestetyki jest większe niż u dorosłych, natomiast wcześniaki i noworodki wykazują większą wrażliwość i mniejsze zapotrzebowanie niż dzieci z innych grup wiekowych. Nie jest znana dokładna przyczyna podwyższenia wartości MAC w dzieciństwie. Z klinicznego punktu widzenia należy jednak pamiętać, że:

Szybki wzrost stężenia pęcherzykowego oraz osoczowego anestetyków wziewnych przy zastosowaniu ich wysokich stężeń w mieszaninie gazów wdechowych u noworodków i małych dzieci, zwiększa niebezpieczeństwo przedawkowania z upośledzeniem czynności układu krążenia.

Działanie na układ krążenia. Działania niepożądane anestetyków wziewnych na układ krążenia niemowląt i małych dzieci są silniej wyrażone niż u starszych dzieci i osób dorosłych. Łatwiej może dochodzić do bradykardii i spadków ciśnienia tętniczego czy wręcz zatrzymania krążenia na skutek przedawkowania, szczególnie podczas wprowadzenia do znieczulenia; w tej grupie wiekowej silniej jest także wyrażone arytmogenne działanie wysokich stężeń halotanu. W tym przypadku istotną rolę może również odgrywać szybsze narastanie ciśnień parcjalnych tego gazu we krwi.

Działanie na układ oddechowy. Podobnie jak u dorosłych, anestetyki wziewne zależnie od dawki tłumią ośrodkowy napęd oddechowy i to już w przypadku stosowania bardzo niskich stężeń. Z tego powodu podczas znieczulenia wziewnego należy prowadzić wentylację kontrolowaną, zwłaszcza u małych dzieci.

4.6.1    Hałotan

W anestezjologii dziecięcej halotan jest obecnie najczęściej stosowanym anestetykiem wziewnym. Zazwyczaj wprowadzenie do znieczulenia przebiega gładko i delikatnie; łatwo i w prosty sposób udaje się sterować głębokością znieczulenia. W praktyce należy jednak pamiętać, że małe dzieci (od ok. 2 roku życia) wymagają wyższego niż dorośli dawkowania do osiągnięcia porównywalnej głębokości znieczulenia: minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC - minima! aheolar concen-tration) u małych dzieci wynosi 1 %obj. Najczęściej działanie halotanu wspomaga się podtlenkiem azotu, choć możliwe jest również podawanie w mieszaninie z czystym tlenem.

Oczekuje się, że w anestezjologii dziecięcej halotan zostanie zastąpiony sewofluranem z powodu jego korzystniejszych właściwości farmakologicznych u dzieci.

4.6.2    Enfluran

Podczas znieczulenia u dzieci stosuje się również enfluran. Wrowadzenie do znieczulenia tym środkiem jest jednak bardziej skomplikowane niż z użyciem halotanu. Nierzadko dochodzi do zatrzymania oddechu czy kaszlu oraz kurczu oskrzeli. Z tego samego powodu również izołluran wydaje się mniej przydatny do wprowadzenia znieczulenia u dzieci. Oba preparaty mogą być natomiast stosowane do podtrzymania znieczulenia ogólnego.

4.6.3    Izofluran

Ze względu na przenikliwy zapach izofluran, podobnie jak desfluran, może prowokować kaszel, kurcz krtani lub zatrzymanie oddechu i niedotlenienie podczas wprowadzania do znieczulenia. Stąd też wynika jego mała przydatność do tego celu. Może jednak być stosowany jako pierwotny anestetyk wziewny również u dzieci, po wprowadzeniu dożylnym, przy czym zaleca się powolne zwiększanie stężenia, co pozwala uniknąć powikłań oddechowych. Działanie upośledzające oddychanie jest silniejsze niż halotanu i z tego powodu u dzieci podczas znieczulenia izoflu-ranem należy zastosować wentylację kontrolowaną. Efekt obniżenia ciśnienia tętniczego jest analogiczny do porównywalnych stężeń halotanu, bardziej stabilna jest jednak częstość akcji serca, tzn. zwykle w przypadku izofluranu nie