larsen1121

39. Znieczulenie u dzieci 1121

nierzadko uwidaczniają reakcje bólowe w celu skoncentrowania na sobie szczególnej uwagi.

Uwarunkowanie kulturowe dotyczy przede wszystkim wyuczonych postaw zachowania wobec odczuwania bólu oraz emocjonalnego odbioru bodźców bólowych.

6.1 Reakcje bólowe

Do oceny bólu pooperacyjnego, anestezjologowi niezbędna jest znajomość reakcji na ból, charakterystycznych dla poszczególnych etapów rozwoju dziecka.

Noworodki. Noworodek reaguje na ból nieskoordynowanymi ruchami kończyn górnych i dolnych, grymasami oraz zazwyczaj również płaczem. Silne bodźce bólowe wywołują głośniejszy płacz lub krzyk oraz pobudzenie ruchowe. Krzyk może być spowodowany bólem albo uczuciem głodu i zmęczenia. Przy odrobinie wprawy i dos'wiadczenia, zarówno matce, jak i lekarzowi udaje się wychwycić różnicę.

Niemowlęta. Po upływie okresu noworodkowego zanika uogólniona reakcja ruchowa na ból, rozwija się zmysł lokalizacji bodźca, który po ok. 3 miesiącach powoduje, że małe dziecko w odpowiedzi na ukłucie reaguje cofnięciem odpowiedniej kończyny. Silny ból wywołuje u niemowląt zaburzenia odżywiania i snu, jak również osłabienie więzi z rodzicami bądź opiekunami.

Dziecko raczkujące. Nadal rozwija się zdolność umiejscowienia bólu i wycofania odpowiedniej kończyny, reakcja na ból staje się bardziej złożona: zaciśnięcie zębów, kiwanie się, zachowania agresywne i krzyk.

Wiek przedszkolny. W wieku 4-6 lat dzieci są zorientowane „sensorycznie” i opisując ból, posługują się terminologią z kręgu doznań czuciowych: barwą, strukturą itd. W dalszym ciągu istnieje silna zależność od związków rodzinnych. Własna modyfikacja doznań bólowych możliwa jest w niewielkim stopniu, natomiast znaczny wpływ na reakcję bólową wywierają rodzice. Z tego powodu do sali budzeń należy odpowiednio wcześnie wpuścić jedno z rodziców, by dziecko miało z kim dzielić ból i obawy.

Wiek szkolny. W miarę dorastania podnosi się także próg bólu. Coraz większe znaczenie odgrywają komponenty psychologiczne i kulturowe reakcji bólowej. Odpowiedzią na silny ból może być uwstecznienie w rozwoju dziecka.

6.2 Farmakologiczne leczenie bólu

Nie ma dotychczas dogłębnych badań dotyczących leczenia bólu pooperacyjnego u dzieci. Większość lekarzy opiera się na swoich osobistych doświadczeniach z określonymi lekami. Stosuje się dwie grupy środków przeciwbólowych: analgetyki działające ośrodkowo (opioidy) i analgetyki o działaniu obwodowym (analgetyki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne). Prócz tego w leczeniu bólu wykorzystuje się blokady nerwowe, znieczulenie krzyżowe i - bardzo rzadko - podanie opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej.

6.2.1    Wybór leku

Bolesność zabiegu jest głównym czynnikiem decydującym o doborze leku. Po drobnych, mniej bolesnych zabiegach, jak repozycja złamań czy zaopatrzenie niewielkich zranień, zwykle nie ma potrzeby farmakologicznego leczenia bólu. W większości przypadków wystarcza odwrócenie uwagi dziecka od dolegliwości i czułe pocieszanie.

Po bardziej bolesnych, drobnych zabiegach lub mniej bolesnych większych operacjach stosuje się nieopioidowe leki przeciwbólowe (NSAID), przy silnym bólu - opioidy. Silny ból jest wskazaniem do pozajelitowej podaży opioidów w ciągu pierwszych 24 godzin. Później można przejść na doustną lub doodbytniczą drogę podania analgetyków nieopioidowych.

6.2.2    Nieopioidowe leki przeciwbólowe

W zwalczaniu bólu u dzieci, z leków tej grupy stosuje się w Niemczech przede wszystkim paracetamol, ale także metamizol, diklofenak i kwas acetylosalicylowy. Ich zaletą jest długi czas działania i brak depresji oddychania oraz efektu uspokajającego.

Paracetamol. W przypadkach bólu pooperacyjnego o lekkim lub umiarkowanym nasileniu, można podawać ten lek drogą doodbytniczą lub doustną. Oso-czowe stężenie terapeutyczne waha się w granicach 10-20 pg/ml, od wartości 120 pg/ml należy się liczyć z działaniem toksycznym, stężenia w surowicy przekraczające 300 pg/ml w ciągu 4 godz. po poda-