larsen1107

39. Znieczulenie u dzieci 1107

i przez nos, można wykonać w głębokim znieczuleniu wziewnym albo z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie.

Zasady postępowania podczas intubacji przez usta (zob. rozdz. 21):

Na wstępie należy ułożyć głowę na płaskiej poduszce z pianki posiadającej centralny otwór na potylicę.

^ Intubacja w głębokim znieczuleniu wziewnym bez użycia środków zwiotczających mięśnie. Po osiągnięciu głębokiego stadium znieczulenia należy przerwać dopływ podtlenku azotu i hiperwentylować dziecko tlenem przez maskę; następnie wykonuje się intubację w opisany poniżej sposób, nie podając środków zwiotczających. Przy zbyt płytkim znieczuleniu istnieje niebezpieczeństwo kurczu krtani i odruchowych reakcji ze strony układu krążenia. Konieczna jest cierpliwość! Do osiągnięcia głębokiego znieczulenia z użyciem ha-lotanu potrzeba ok. 10 min.

"*■ Płytkie znieczulenie wziewne z użyciem środków zwiotczających. Postępowanie to może być zastosowane alternatywnie do opisanego powyżej: po przeminięciu okresu pobudzenia, najpierw zakłada się dostęp dożylny, a następnie podaje się i.v. małą dawkę niede-polaryzującego środka zwiotczającego, preferując wekuronium.

- Dawkowanie: 15 pg (0,015 mg)/kg i.v.

Jak podaje Hausdórfer, czas pełnego zwiotczenia po takiej dawce wynosi ok. 5 min przy znieczuleniu 1,64% halotanem i ok. 3 min dla 2,5% izofluranu. Po wystąpieniu działania należy na krótko przerwać dostarczanie podtlenku azotu, hiperwentylować przez maskę, a następnie zaintubować. Podczas rutynowych zabiegów w znieczuleniu wziewnym nie trzeba podawać podtrzymujących dawek środków zwiotczających i w miarę możliwości należy tego unikać, gdyż nawet w przypadku wekuronium można się liczyć z wydłużeniem działania.

^ Intubacja z zastosowaniem sukcynylocholi-

ny zastrzeżona jest dla pacjentów z pełnym żołądkiem i do przypadków nagłych (zob. pkt 4.8). W celu uniknięcia działań niepożądanych na układ krążenia zaleca się wcześniejsze dożylne podanie atropiny. Dawkowanie przy płytkim znieczuleniu wziewnym lub po dożylnym wprowadzeniu do znieczulenia: ■ Sukcynylocholina: poniżej 1 roku 2 mg/kg i.v.; powyżej 1 roku życia - 1 mg/kg i.v.; i.m. 2-4 mg/kg.

^ Całkowite zwiotczenie po podaniu niedepo-laryzującego środka zwiotczającego. Postępowanie to zarezerwowane jest jedynie do dłużej trwających operacji albo dla dzieci przewidzianych do pooperacyjnej wentylacji mechanicznej. Do pełnego zwiotczenia w przypadku wprowadzenia do znieczulenia drogą dożylną konieczne są znacznie wyższe dawki niż przy znieczuleniu wziewnym (zob. wyżej):

-    miwakurium 0,2-0,25 mg/kg,

-    atrakurium 0,3-0,5 mg/kg.

Początek działania jest wyraźnie wolniejszy niż po podaniu sukcynylocholiny. W przeciwieństwie do wekuronium, po pankuronium możliwe są reakcje ze strony układu krążenia (tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego).

^ Intubacja. Laryngoskop wprowadza się pośrodku jamy ustnej, zgarniając język całkowicie na stronę lewą. Nie dotykając zębów łyżką laryngoskopu należy uwddocznić nagłośnię. Rurkę intubacyjną wprowadza się od prawej strony ust i przesuwa przez szparę głośni na głębokość 2 cm do tchawicy; należy przy tym zwrócić uwagę na centymetrowy znacznik dy-stalnego końca rurki. U noworodków i małych dzieci powinno się unikać używania prowadnicy podczas intubacji.

Po zaintubowaniu konieczna jest natychmiastowa kontrola położenia rurki za pomocą osłuchiwania klatki piersiowej.

^ Następnie rurkę mocuje się delikatnie plastrem. Po zaintubowaniu przez usta zakłada się rurkę Guedela, która zapobiega zagięciu rurki intubacyjnej.

Zbyt długą rurkę należy skrócić po zakończeniu intubacji.

Intubację nosowo-tchawiczą można wykonać

w laryngoskopii bezpośredniej albo na ślepo:

►    Wziernikowanie krtani przeprowadza się tak jak opisano w rozdz. 21,

►    Po ustaleniu szpary głośni, rurkę posmarowaną lidokainą w żelu wprowadza się bez nadmiernego użycia siły przez większy przewód nosowy (często prawy) do nosogardła, a stamtąd przesuwa do tchawicy (ewentualnie z użyciem małych kleszczyków Magilla).

►    Intubację nosowo-tchawiczą na ślepo wykonuje się jedynie w przypadkach tzw. trudnej intubacji. U dzieci zabieg ten przeprowadza się we