larsen1111

39. Znieczulenie u dzieci 1111

Przeciwwskazania. Obowiązują właściwie te same przeciwwskazania co u dorosłych. U dzieci z pełnym żołądkiem nie zaleca się zakładania maski krtaniowej z powodu braku absolutnej ochrony przed zachłyśnięciem.

4.15.1 Zakładanie maski krtaniowej

Rozmiar maski dostosowuje się do masy ciała dziecka (tab. 39.15). Podobnie jak u dorosłych, mankiet uszczelniający maski należy przed wprowadzeniem całkowicie opróżnić z powietrza. Niezbędnym warunkiem do zakładania maski krtaniowej u dziecka jest dostatecznie głębokie znieczulenie ogólne, w przeciwnym razie można sprowokować kaszel oraz niebezpieczny kurcz krtani. Wprowadzenie do znieczulenia wykonuje się wziewnie, z użyciem halotanu łub sewofluranu, lub alternatywnie drogą dożylną propofolem 3-3,5 mg/kg. Standardowe dawki tiopentalu mogą w sposób niewystarczający tłumić odruchy obronne z gardła i krtani.

Technika zakładania maski krtaniowej jest analogiczna jak u dorosłych (zob. rozdz. 21). Maskę wsuwa się płynnym ruchem przez usta aż do wyczucia oporu górnego zwieracza przełyku. Następnie wypełnia się mankiet uszczelniający nie umocowując wystającego z ust przewodu maski: obserwuje się przy tym typowy ruch wsteczny maski, możliwe jest także uwypuklenie chrząstek tarczowatej i pierścieniowatej. Podłużny znacznik na przewodzie wyprowadzającym powinien leżeć w linii pośrodkowej. W warunkach wentylacji kontrolowanej, przy ciśnieniach ok. 18 cmH₂0, dochodzi zwykle do przecieku powietrza.

Trudności podczas zakładania maski. U 86-90% dzieci udaje się prawidłowo ulokować maskę krtaniową za pierwszym razem, u 97-99% za drugim.

Trudności przy wprowadzeniu wynikają zwykle z błędnej techniki, dużego języka lub przerośnię-tych migdalków.

Zaleca się następujące sposoby przezwyciężenia trudności podczas zakładania maski:

-    wyciągnięcie języka; uzyskuje się więcej miejsca,

-    wprowadzenie z użyciem laryngoskopu,

-    wprowadzenie z częściowo wypełnionym mankietem,

-    odwrotne wprowadzenie maski z otworem skierowanym ku tyłowi, następnie odwrócenie po wyczuciu oporu tylnej ściany gardła. Manewr ten powoduje przesunięcie języka ku przodowi, co ułatwia przesunięcie maski wzdłuż tylnej ściany gardła.

4.15.2 Powikłania śródoperacyjne

Do ważniejszych problemów i powikłań śródope-racyjnych zalicza się:

-    kurcz krtani,

-    przemieszczenie maski,

-    zachłyśnięcie.

Kurcz krtani jest typowym powikłaniem dziecięcej anestezji, do którego może również dojść podczas znieczulenia z użyciem maski krtaniowej. Najpoważniejszą przyczyną jest zbyt płytkie znieczulenie ogólne.

Przemieszczenie maski. Podobnie jak u dorosłych, zmiana pozycji maski podczas operacji u dzieci może uniemożliwić prawidłową wentylację i zwiększyć zagrożenie zachłyśnięciem. Nieszczelności są często następstwem niedostatecznej głębokości znieczulenia i zwiększenia napięcia mięśniówki gardła albo wynikają z przeprowadzania zmian ułożenia pacjenta bez odłączania przewodu wyprowadzającego od rur ramienia oddechowego.

Tabela 39.15	Wybór rozmiaru maski krtaniowej w zależności od wieku dziecka
Rozmiar maski	Masa ciała (kg)	Wewnętrzna średnica maski (mm)	Objętość mankietu (ml)	Rozmiar największej dopuszczalnej rurki intubacyjnej (śr. wewn., mm)
1	< 6,5	5,25	2-5	3,5
2	6,5-20	7	7-10	4,5
2,5	20-30	8,4	14	5
3	30-70	10	15-20	6