larsen1113

39. Znieczulenie u dzieci 1113

Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA). U małych dzieci można wykonać również TIVA jako alternatywę dla znieczulenia wziewnego lub złożonego. Z dostępnych anestetyków dożylnych, najbardziej do tego celu nadaje się propofol, ze względu na dobrą sterowność. Dawkowanie propo-folu w TIVA jest wyraźnie wyższe niż u dorosłych.

TIYA u dzieci:

Propofol:

-    wstępny bolus 2,5-3 mg/kg i.v.,

-    wlew ciągły 9-15 mg/kg/godz. i.v. w zależności od pożądanej głębokości znieczulenia,

-    przy skojarzeniu z remifentanylem redukcja dawki propofolu o 25% lub więcej.

Remifentanyl: 0,2-0,5 pg/kg/min.

Wlew samego propofolu nadaje się szczególnie do procedur niechirurgicznych, np. badania MR.

4.17 Wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia

Nowoczesne aparaty do znieczulenia - przy odpowiednim wyposażeniu - umożliwiają wentylację mechaniczną dzieci z wszystkich grup wiekowych w układzie półzamkniętym. Można więc zrezygnować z użycia specjalnych dziecięcych respiratorów wyposażonych w ramię oddechowe z układem półotwartym.

Ręczną wentylację stosuje się jeszcze niekiedy w czasie znieczulania noworodków. W tych przypadkach worek uciska się z wysoką częstością, wprowadzając małe objętości oddechowe do płuc dziecka. W warunkach układu półotwartego niezbędne jest zapewnienie dopływu świeżych gazów na poziomie 2- do 3-krotnej wentylacji minutowej, trzeba się jednak wystrzegać hiperwentylacji. Można również zastosować urządzenia z układem półzamkniętym, jak np. zestaw do znieczulenia typu Ulm, z przepływem świeżych gazów 2-4 1/min.

Wentylacja respiratorem. U wcześniaków, dojrzałych noworodków i małych dzieci o masie ciała do ok. 10 kg wentylację prowadzi się za pomocą specjalnie w tym celu skonstruowanych, standardowych aparatów do znieczulenia (np. Cicero) w układzie półzamkniętym, albo dziecięcych respiratorów z układem półotwartym, wyposażonym w zastawki bezzwrotne. U dzieci o masie ciała powyżej 10 kg można wykorzystać respiratory dla dorosłych, po zmontowaniu układu z przewodów przeznaczonych dla dzieci. W przypadku większości dzieci, wentylację można rozpocząć od następujących ustawień podstawowych respiratora:

Ustawienia respiratora u dzieci:

-    częstość oddechów ok. 24/min u małych dzieci, ok. 16/min u większych dzieci albo też wentylacja z częstością należną dla wieku lub 2/3 częstości należnej,

-    objętość oddechowa 7,5-10-12 ml/kg,

-    stosunek wdechu do wydechu 1:1 do 1:2,

-    PEEP, jeśli wskazany, początkowo 3-5 cmH₂0, stopniowo można zwiększać o 2-3 cmJEO,

-    wdechowe stężenie tlenu na najniższym poziomie zapewniającym prawidłowe pa0₂.

Kontrola wentylacji obejmuje następujące kryteria:

-    przy oddechu spontanicznym: zabarwienie skóry (sinica?), ruchy klatki piersiowej (symetryczne?), częstość oddychania, za pomocą stetoskopu ocena szmerów oddechowych;

-    przy wentylacji mechanicznej: jak wyżej, poza tym ciśnienie wdechowe, objętości oddechowe, stężenie tlenu we wdychanej mieszaninie, pulso-ksymetria, końcowowydechowe stężenie C0₂.

Podczas większych operacji należy kontrolować wentylację za pomocą badania gazometrycznego krwi tętniczej. Zarówno pa0₂, jak i paC0₂ powinny mieścić się w granicach normy.

4.18 Ochrona przed utratą ciepła

Ochrona przed wychłodzeniem podczas operacji jest niezbędna u wszystkich dzieci, choć najbardziej narażone są noworodki i małe dzieci, zwłaszcza w przypadku długotrwałych zabiegów z otwarciem dużych jam ciała. U noworodków hipotermia zwiększa zużycie tlenu i opóźnia wybudzenie ze znieczulenia. Niezbędny jest ciągły śródoperacyj-ny pomiar temperatury oraz zabezpieczenie przed stratami ciepła.

►    Przed zabiegiem należy podnieść temperaturę sali operacyjnej do 24~30°C.

►    Noworodki i małe dzieci powinny być przewożone w ciepłym inkubatorze.

►    Dzieci można wyjąć z inkubatora dopiero bezpośrednio przed wprowadzeniem do znieczulenia.

►    Podczas wprowadzania do znieczulenia noworodków i małych dzieci należy zastosować pro-