larsen0119

6. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA) 119

leżności od intensywności bodźców chirurgicznych

0    ok. 30-60%. Ponieważ jednak potrzebna do chirurgicznego znieczulenia koncentracja opioidu musi spaść o 80-90%, aby pacjent bezpośrednio po zabiegu samoistnie oddychał, nie wszystkie opioidy nadają się w tym samym stopniu do TIVA.

4.1    Remifentanyl

Związek ten pod względem swej farmakokinetyki

1    farmakodynamiki najlepiej nadaje się do TTVA. Siła działania przeciwbólowego jest tylko nieco mniejsza niż fentanylu, działanie występuje szybko i z powodu enzymatycznego rozkładu utrzymuje się tylko krótko. Sterownością remifentanyl przeważa nad wszystkimi innymi silnymi opioida-mi, a anestezję można, w zależności od intensywności bodźców, szybko pogłębić lub spłycić. Okres odnowy, powrotu do normy, jest niezależny od czasu trwania infuzji, tzn. pacjenci budzą się szybko i niezawodnie po odstawieniu wlewu. Nie ma pooperacyjnej depresji oddychania, chyba że podano dodatkowo inne opioidy krótko przed zakończeniem operacji lub po jej zakończeniu. Wadą są, częściowo silne, niepożądane objawy krążeniowe u pacjentów' pozbawionych bodźców (spadek ciśnienia tętniczego i bradykardia) oraz występujący, nieraz gwałtownie, ból pooperacyjny, jeżeli nie zastosowano odpowiedniego postępowania. Potrzebne dla TIVA w kombinacji z hipnotykiem stężenia w osoczu i zalecane dawki zestawiono w tab.

6.2    i 6.3. Aby sterować TIVA w celu utrzymania znieczulenia można podtrzymywać stałe stężenie propofolu, a zmieniać, odpowiednio do intensywności bodźców, dawkowanie remifentanyl u. Podawanie remifentanylu należy przerwać - odmiennie niż alfentanylu lub sufentanylu - dopiero przy końcu operacji, aby zapobiec przebudzeniu w trakcie zabiegu.

4.2    Alfentanyl

Dzięki swym właściwościom farmakokinetycz-nym alfentanyl również nadaje się do TIVA. Działanie występuje równie szybko jak przy remifentanylu, utrzymuje się jednak dłużej. Budzenie nie następuje tak szybko jak po remifentanylu. Alfentanyl powinien być podawany w infuzji ciągłej; jako komponent nasenny nadaje się przede wszystkim propofol. W przeciwieństwie do TIVA z remi-fentanylem, należy szybkość infuzji uznaną za właściwą utrzymać w ciągu całego zabiegu, a modyfikować dawkę propofolu, ponieważ, według danych różnych autorów, w ten sposób można osiągnąć lepszą stabilność poziomu znieczulenia. Infuzję alfentanylu należy zakończyć 10-20 min przed końcem zabiegu, aby umożliwić szybkie przebudzenie i wystarczające spontaniczne oddychanie. Potrzebne dla zabiegów chirurgicznych stężenia w osoczu i zalecane dawki przedstawiono w tab. 6.2 i 6.3.

4.3    Sufentanyl

Ten opioid, najsilniejszy spośród pochodnych ani-linopiperydyny, jest również w skojarzeniu z pro-pofolem lub midazolamem stosowany w TIVA, przede wszystkim przy operacjach z najsilniejszymi bodźcami, jak np. operacjach na sercu. Działanie sufentanylu występuje wyraźnie wolniej niż remifentanylu lub alfentanylu. W celu lepszej sterowności związki te powinny być podawane we wlewie ciągłym. Podobnie jak w przypadku alfentanylu, należy uznane za właściwe dawkowanie sufentanylu utrzymywać, jeżeli tylko jest to możliwe, a dawkowanie propofolu dostosowywać do intensywności bodźców. Niepożądane krążeniowe objawy działania sufentanylu. wzrost ciśnienia tętniczego i/lub tachykardia, wywołane przez najsilniejsze chirurgiczne bodźce, znoszone są przez sufentanyl skuteczniej niż przez fentanyl. Przy skojarzeniu sufentanylu z midazolamem trzeba się w fazie wprowadzania liczyć z silniejszymi spadkami ciśnienia tętniczego i reakcjami wagotonicz-nymi niż przy skojarzeniu fentanylu z midazolamem. Aby możliwe było lepsze przewidywanie budzenia, należałoby odstawić infuzję sufentanylu około 10-20 min przed zakończeniem operacji. Potrzebne stężenia w osoczu i zalecane dawki podano w tab. 6.2 i 6.3.

4.4    Fentanyl

Spośród opisanych opioidów fentanyl charakteryzuje się najgorszą sterownością, nadaje się więc najmniej do T1VA. Podobnie jak inne opioidy, nie powinien być podawany w formie bolusa, lecz jako ciągły wlew, w miarę możności ze stałą szybkością, przy jednoczesnym zmiennym, dostosowanym do zabiegu dawkowaniu propofolu. Infuzję fentanylu trzeba zakończyć najpóźniej 20-30 min przed końcem zabiegu, aby umożliwić odpowie-