larsen0117

6. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA) 117

Wprowadzenie do znieczulenia. Dawka indukująca wynosi zwykle 1-2,5 mg/kg; stężenie we krwi potrzebne do wyłączenia świadomości przy bodźcach o różnym nasileniu podano w tabeli 6.2. Cp50, tzn. stężenie, przy którym 50% pacjentów już nie reaguje na wezwanie, wynosi 2,5-3,5 (ig/ml. Podanie dawki wprowadzającej 1-2,5 mg/kg u 90% pacjentów przygotowanych benzodiazepiną daje w ciągu 3 min w osoczu stężenie 5 pg/ml. U starszych pacjentów, którzy przed wprowadzeniem otrzymali opioid, trzeba dawkę wprowadzającą zmniejszyć do 1 mg/kg; dzieci wymagają większej dawki, najczęściej 2,5-3 mg/kg. Midazolam zmniejsza potrzebną dawkę propofolu.

Jeżeli stosuje się propofol samodzielnie w celu wykonania laryngoskopii i intubacji dotchawiczej, to potrzebne są większe dawki, aby stłumić reakcje krążeniowe. Dlatego zaleca się do tego celu uprzednie podanie opioidu. Wszystkie opioidy zmniejszają Cp50 propofolu.

Podtrzymywanie znieczulenia. Propofol nie ma żadnych właściwości przeciwbólowych, nie należy go więc stosować samodzielnie do podtrzymywania znieczulenia, powinien być uzupełniany opio-idami lub ketaminą. Jeżeli stosuje się opioid w dawce odpowiadającej stężeniu w osoczu 1-2 ng/ml, to najczęściej potrzeba 6-12 mg/kg/godz. czyli 0,1-0,2 mg/kg/min propofolu, aby uzyskać właściwą głębokość znieczulenia. W tabeli 6.2 zestawiono stężenia propofolu w osoczu potrzebne przy skojarzeniu z opioidem, w tabeli 6.3 przedstawiono potrzebne dawki.

Schemat dawkowania propofolu przy ręcznym sterowaniu skojarzenia z opioidem (dawka równoważna dawce 1-2 ng/ml fentanylu):

-    początkowy bolus: 1-2 mg/kg,

-    następnie wlew 10 mg/kg/godz. przez 10 min,

-    8 mg/kg/godz. przez dalsze 10 min,

-    potem 6 mg/kg/godz. w celu podtrzymania.

Postępując według tego schematu osiąga się w ciągu 2 min stężenie propofolu w osoczu 3,67 pg/ml i to stężenie jest dalej utrzymywane w czasie infu-zji. Na podstawie wyników dotychczasowych badań zalecane jest:

I Przy TIVA z użyciem propofolu jego stężenie w osoczu nie powinno być niższe niż 3,5 pg/ml, aby zapobiec wybudzeniu się pacjenta w czasie operacji.

Konieczne jest przeprowadzenie badań, czy takie stężenie w osoczu potrzebne jest także przy skojarzeniu propofolu z remifentanylem.

Budzenie po TIVA z propofolem. Stężenie propofolu w osoczu, przy którym trzeba się liczyć z przebudzeniem pacjenta, przedstawiono w tabeli 6.2. Jego półokres eliminacji jest co prawda długi, ale budzenie następuje zwykle szybko, ponieważ nawet po długim wlewie następuje redystrybucja propofolu z kompartmentu centralnego do kom-partmentów obwodowych, a jednocześnie związek podlega metabolizmowi. Wrażliwy na kontekst okres półtrwania propofolu wynosi po 3-godzinnej infuzji ok. 25 min, po 8-godzinnym wlewie ok. 40 min. Po podaniu większych dawek trzeba się liczyć z opóźnionym budzeniem.

3.2 Midazolam

Benzodiazepiny nie mają działania przeciwbólowego, przy znieczuleniu muszą więc być skojarzone z opioidami. Obecnie przy TIVA najczęściej stosowany jest krótko działający midazolam w skojarzeniu z fentanylem (farmakologia - zob.

Tabela 6.2 Konieczne stężenia hipnotyków i opioidów we			krwi przy znieczuleniu dożylnym	i sedacji
Związek	Duże zabiegi	Małe zabiegi	Stężenia uspokajające lub przeciwbólowe	Stężenia przy budzeniu
Hipnotyki
Propofol	4-6 pg/ml	2-4 pg/ml	1-2 pg/ml	1-1,5 pg/ml
Midazolam	100-200 ng/ml	50-200 ng/ml	40-100 ng/ml	50-150 ng/ml
Ketamina	1-4 pg/ml	0,6-2 pg/ml	0,1-1 pg/ml	nie badano
Opioidy
Remifentanyl	4-10 ng/ml	3-6 ng/ml	0,75-2 ng/ml	-
Alfentanyl	250-450 ng/ml	100-300 ng/ml	25-75 ng/ml	-
Fentanyl	4-8 ng/ml	2-5 ng/ml	1-2 ng/ml	-
Sufentanyl	0,5-2 ng/ml	0,3-1,5 ng/ml	0,02-0,2 ng/ml	—