larsen0121

6. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA) 121

i przed rozpoczęciem indukcji opioid w bolusie. U starszych osób pożądane jest niższe stężenie propofolu. Pacjenci nieprzygotowani premedyka-cją opioidem wymagają natomiast wyższych stężeń propofolu w osoczu (6-8 pg/ml), aby zapobiec reakcjom krążenia na intubację. Wprowadzenie do znieczulenia za pomocą perfuzora TCI trwa ok. 1-2 min.

I Wybór stężenia propofolu w osoczu pożądanego przy wprowadzaniu do znieczulenia zależy od klinicznych objawów głębokości znieczulenia i krążeniowych objawów niepożądanych.

5.3 Podtrzymywanie znieczulenia

Przy podtrzymywaniu znieczulenia ogólnego należy przestrzegać następującej zasady: opioidy powodują analgezję, hipnotyki - sen. Przy niedostatecznym działaniu przeciwbólowym trzeba zwiększyć dawkę opioidu, przy zbyt powierzchownym znieczuleniu i reakcji niewywołanej bólem - trzeba zwiększyć dawkę środka nasennego.

W celu podtrzymywania TIVA za pomocą ciągłego wlewu stosowane są różne metody postępowania:

-    zmienne podawanie hipnotyku, stałe podawanie opioidu,

-    stałe podawanie hipnotyku, zmienne podawanie opioidu,

-    zmienne podawanie hipnotyku i opioidu. Wszystkie trzy sposoby postępowania mają swoje zalety i wady: utrzymywanie stałego stężenia opioidu nie uwzględnia zmiennego nasilenia pobudzenia chirurgicznego i może doprowadzić do przedawkowania z przedłużoną pooperacyjną depresją oddychania. Zmienne dawkowanie propofolu natomiast pozwala osiągnąć szybsze spłycenie znieczulenia i szybsze budzenie po przerwaniu podawania, niż przy zmianie dawki opioidu. Jeżeli z kolei utrzymuje się stałą infuzję propofolu, a zmienia dawkowanie opioidu, to istnieje niebezpieczeństwo opóźnionego budzenia się, chyba że zastosowano opioid o krótkotrwałym działaniu, jak remifentanyl. Przy trzecim sposobie zmiennego podawania obu środków pacjent nie powinien być zrelaksowany zupełnie, aby można było lepiej oceniać głębokość znieczulenia. Przy ustalaniu szybkości infuzji celem podtrzymania TIVA należy pamiętać:

► Dawka stosowanych substancji powinna być ustalana na podstawie przewidywanej intensywności bodźców i obserwowanej reakcji na te bodźce.

►    Intubacja dotchawicza wymaga dużych dawek, przy odkrywaniu i obmywaniu pacjenta potrzebne są mniejsze dawki. Dlatego dawki stosowanych substancji powinny być odpowiednio dostosowane.

►    Krótko przed nacięciem skóry należy przyspieszyć infuzję, aby uniknąć przebudzenia i/lub reakcji krążeniowych.

►    W razie wzrostu ciśnienia tętniczego i/lub ta-chykardii, objawach wskazujących na niedostateczną głębokość znieczulenia, lub przy ruchach pacjenta (który nie otrzymał środków zwiotczających) należy zwiększyć szybkość wlewu.

►    Jeżeli w ciągu ok. 15 min nie ma żadnej reakcji, można spróbować zmniejszyć szybkość infuzji. Jeżeli pacjent reaguje, można wstrzyknąć bolus i zwiększyć szybkość wlewu.

►    Przed zakończeniem operacji trzeba zmniejszyć szybkość infuzji, aby umożliwić szybkie przebudzenie pacjenta i wystarczające spontaniczne oddychanie.

5.4 Wyprowadzenie

ze znieczulenia i budzenie

Ważną zaletą TIVA w porównaniu z technikami znieczulenia złożonego anestetykami wziewnymi jest korzystne zachowanie przy budzeniu: wybu-dzanie jest szybsze, funkcje kognitywne mniej upośledzone, a pooperacyjne działania niepożądane, jak nudności i wymioty, występują rzadziej.

Szybkość budzenia zależy od właściwości farma-kokinetycznych i farmakodynamicznych środków użytych w TIVA, ale także od interakcji tych związków z substancjami zastosowanymi w premedyka-cji, zwłaszcza benzodiazepiny.

Zasadniczo czas budzenia po przerwaniu podawania zależy od spadku stężenia w mózgu. O tym spadku stężenia w narządzie wykonawczym decydują eliminacja związku i jego redystrybucja z kompartmentu centralnego do obwodowego. Z kolei eliminacja i redystrybucja zależą od czasu trwania znieczulenia, tzn. podanej ilości i czasu trwania infuzji (porównaj okresy półtrwania). Można więc powiedzieć, że stężenie hipnotyku w osoczu po zakończeniu infuzji musi się zmniejszyć o ok. 50%, aby pacjent się obudził. Ponieważ jednak w czasie ciągłej infuzji stężenia opioidu i hipnotyku w osoczu oraz w narządach wykonawczych rzadko są stałe, wrażliwy na kontekst okres pół-