larsen0115

6

Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA)

Spis treści

tłum. M. Wilimowski

1    Wstęp ..........................115

2    Zalety i wady TIVA ...............115

3    Wybór środka nasennego..........116

3.1    Propofol...........................116

3.2    Midazolam.........................117

3.3    Tiopental i metohexital................118

3.4    Ketamina ..........................118

4    Wybór opioidu...................118

4.1    Remifentanyl .......................119

4.2    Alfentanyl..........................119

4.3    Sufentanyl .........................119

4.4    Fentanyl...........................119

5    Praktyczne postępowanie

przy TIVA........................120

5.1    Target-controlled-infusion..............120

5.2    Wprowadzenie do TIVA...............120

5.3    Podtrzymywanie znieczulenia...........121

5.4    Wyprowadzenie ze znieczulenia

i budzenie..........................121

Pis'miennictwo ..........................122

1 Wstęp

Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA - total in-travenous anesthesia) zdefiniowane jest jako technika znieczulenia, przy której, w przeciwieństwie do znieczulenia złożonego, aby wywołać utratę świadomości, analgezję, niepamięć, kontrolę odruchów sympatoadrenergicznych i zwiotczenie mięśni szkieletowych, stosuje się jedynie środki podawane dożylnie. TIVA nie jest więc monoanestezją; ogólne cele znieczulenia uzyskuje się kojarząc różne środki; są to:

-    hipnotyki lub dożylne anestetyki, podawane w celu uzyskania utraty świadomości i niepamięci,

-    opioidy do analgezji i zahamowania odruchów,

-    środki zwiotczające mięśnie szkieletowe.

T1VA wymaga zazwyczaj co najmniej dwóch

środków: hipnotyków w celu wywołania snu i opio-idów celem działania przeciwbólowego.

W razie potrzeby środki te są uzupełniane przez dodatek środków zwiotczających. Z przyczyn far-makokinetycznych i farmakodynamicznych celowe jest stosowanie w TIVA środków działających krótko oraz dobrze sterownych. Należą do nich jako hipnotyk - propofol, a jako opioid - remifentanyl. Kombinacje innych środków są także możliwe i w zależności od rodzaju zabiegu również celowe. Podawanie tych związków odbywa się najczęściej drogą infuzji albo sterowanej ręcznie, albo przez komputer.

2 Zalety i wady TIVA

T1VA jest szczególnie korzystne przy zabiegach, w których przebiegu trzeba podawać 100% tlen, np. przy znieczuleniu z wentylacją jednego płuca, przy bronchoskopii, wentylacji o wysokiej częstotliwości lub u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową wymagających intensywnej opieki, a także u pacjentów z predyspozycją do hipertermii złośliwej albo też wówczas, gdy z innych powodów trzeba zrezygnować z zastosowania podtlenku azotu i/lub anestetyków wziewnych. Rezygnacja z uzupełniania anestetykiem wziewnym wiąże się jednak z koniecznością dożylnego stosowania większych dawek, co jednocześnie zwiększa koszty, brak też zwiotczającego mięśnie działania lotnych anestetyków, częściej więc niezbędne jest stosowanie środków zwiotczających. W tabeli 6.1 zestawiono najważniejsze zalety T1VA w porównaniu ze znieczuleniem wziewnym.