larsen1237

44. Laryngologia 1237

(TIVA) z wentylacją kontrolowaną. Takie postępowanie chroni przed aspiracją, tłumi niepożądane reakcje odruchowe i pozwala uzyskać nieruchome pole operacyjne. Wadą jest jednak obecność rurki w polu operacyjnym.

►    Ciągłe monitorowanie EKG jest szczególnie ważne podczas laryngoskopii, gdyż w czasie manipulacji w krtani często występują reakcje krążeniowe, np.: wzrost ciśnienia tętniczego, tachy-kardia, zaburzenia rytmu serca (także zatrzymanie krążenia!). Usposabia do tego zbyt płytkie znieczulenie, hiperkapnia i hipoksemia. Częstość występowania tych reakcji można zmniejszyć podając przedoperacyjnie p-adrenolityki lub śródoperacyjnie 1-2 mg/kg lidokainy dożylnie.

►    Po zabiegu rurkę można usunąć dopiero wtedy, gdy pacjent jest wybudzony i powrócą wydolne odruchy obronne. Jeśli intubacja była szczególnie trudna, po laryngoskopii należy rozważyć wykonanie tracheotomii.

►    Jeśli po ekstubacji występuje niedrożność dróg oddechowych, pacjenta należy natychmiast ponownie zaintubować, a u niektórych pacjentów nawet wykonać pilną tracheotomię.

3.5.1 Wentylacja z wysoką częstotliwością typu dyszowego (jet ventilation)

Przy tej metodzie wentylacji zabiegi laryngoskopo-we mogą być wykonywane w znieczuleniu ogólnym, bez obecności rurki intubacyjnej. Po zwykłej indukcji znieczulenia i zwiotczeniu mięśni, pacjentowi pozostającemu w bezdechu dostarcza się tlen w wysokim przepływie, przez dyszę lub specjalny aparat do wentylacji typu dyszowego (jet ventila-tioń) korzystając z otworu laryngoskopu, broncho-skopu lub specjalnego cewnika. Gaz w dołączonym systemie pozostaje pod ciśnieniem i wytwarza w miejscu wydobywania się siłę ssącą (efekt Ventu-riego), która porywa powietrze z otoczenia laryngoskopu czy bronchoskopu. Im mniejsza jest dysza, tym większy efekt Venturiego. Wdechowe stężenie tlenu jest trudne do oznaczenia z powodu zasysania powietrza atmosferycznego, jednakże gazometrie tętnicze zwykle osiągają prawidłowe wartości. Tlen, pod wysokim ciśnieniem, dostarczany jest w sposób pulsacyjny, z częstotliwością 60-600/min, uśpionemu i zwiotczonemu pacjentowi (np. w znieczuleniu złożonym). Także u dzieci można stosować tę metodę, np. przez umieszczony między strunami głosowymi cewnik o rozmiarze 16 G.

W przypadku wentylacji typu dyszowego mogą powstawać niebezpiecznie wysokie ciśnienia

w drogach oddechowych, szczególnie wówczas, gdy wydech jest upośledzony lub końcówka dyszy znajduje się w tchawicy. Dlatego niezbędnym warunkiem jest brak przeszkód w wydechu, a stosowanie tej techniki można rozpocząć dopiero wtedy, gdy po wprowadzeniu laryngoskopu widać zwiot-czone struny głosowe i niezamkniętą szparę głośni. Cewnik wprowadzony do tchawicy celem wentylacji musi przebiegać dokładnie w jej osi. Przy do-tchawiczej wentylacji dyszowej ryzyko uszkodzeń błony śluzowej i odmy opłucnowej jest większe niż przy metodzie krtaniowej.

Podstawowym monitorowaniem wentylacji typu dyszowego jest obserwacja mchów klatki piersiowej i osłuchiwanie. Trzeba zwracać uwagę także na to, czy powietrze nie dostaje się do żołądka albo czy końcówka cewnika nie znajduje się poniżej ostrogi tchawicy i prąd powietrza nie jest kierowany tylko do jednego płuca. Przy przedostawaniu się powietrza do żołądka (co jest możliwe także przy wentylacji z użyciem laryngoskopu), należy wprowadzić sondę żołądkową i odessać powietrze.

Ostatnio stosuje się wentylację wysoką częstotliwością w mikrolaryngoskopii, np. przez rurkę 4 mm, z częstotliwością 60-100/min, przy F,0₂ co najmniej 0,5. Zaletą są w tym przypadku niższe ciśnienia w drogach oddechowych, zmniejszone ryzyko traumatyzacji, a także możliwość zastosowania u pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc.

Przy zabiegach z obfitym krwawieniem metoda ta ma ograniczone zastosowanie, w przypadku ciężkich obturacyjnych schorzeń płuc i nadmiernej otyłości jest przeciwwskazana. W przypadku biopsji guzów, materiał z guza może w ten sposób rozprzestrzenić się w tchawicy.

3.5.2 Chirurgia laserowa krtani

Promień laserowy ma zastosowanie przede wszystkim przy usuwaniu brodawczaków krtani. Promieniowanie laserowe jest pochłaniane przez wszystkie tkanki, natomiast zniszczenie ich następuje wskutek działania termicznego, wskazana jest więc odpowiednia ostrożność. Podobnie mogą zostać uszkodzone rurki intubacyjne, gumowe i z tworzyw sztucznych, łatwopalne tworzywa mogą się zapalić. Jeśli promień lasera trafi na metal, zostanie rozproszony.

Postępowanie w chirurgii laserowej:

^ Przed rozpoczęciem zabiegu należy zasłonić oczy pacjentowi grubymi opatrunkami, aby