larsen1235

44. Laryngologia 1235

►    Przed wprowadzeniem należy sprawdzić, czy nie ma ruszających się zębów, szczególnie u dzieci w wieku 4-7 lat.

►    Dzieci można wprowadzać do znieczulenia według życzenia - wziewnie albo dożylnie. W każdym przypadku konieczne jest założenie sprawdzonego dostępu dożylnego o dużym przekroju.

►    Operacje są najczęściej przeprowadzane w pozycji „wiszącej głowy”. Po intubacji przez usta, zakładany jest szczękorozwieracz Boyle’a-Da-visa lub zmodyfikowany szczękorozwieracz Browna-Davisa w taki sposób, że rurkę mocuje się w otworze płytki językowej szczękorozwie-racza wewnątrz jamy ustnej. Na zewnątrz rurkę przykleja się przylepcem do brody. Jeśli rurka jest pewnie umocowana, otwiera się szeroko szczękorozwieracz i zawiesza na specjalnym urządzeniu nad głową pacjenta, aby operator miał wolny dostęp do pola operacyjnego.

►    W trakcie zabiegu powstaje niebezpieczeństwo uciśnięcia, zagięcia lub przemieszczenia rurki, w związku z tym konieczna jest czujność.

►    Znieczulenie może być podtrzymywane wziewnie, takimi anestetykami jak halotan lub sewo-fluran, przy zachowanym oddechu własnym. U dorosłych stosuje się także znieczulenie złożone lub całkowicie dożylne (TIVA), ze zwiotczeniem mięśni (np. miwakurium) i wentylacją kontrolowaną.

►    Występujące śródoperacyjnie zaburzenia rytmu serca, najczęściej wywołane są przez stymulację krtani i/lub tchawicy przy zbyt płytkim znieczuleniu, usposabiająco wpływają także hipoksja i hiperkapnia. Zaprzestanie stymulacji, pogłębienie znieczulenia i właściwa wentylacja są wystarczającym leczeniem zaburzeń rytmu w większości przypadków.

►    Podczas zabiegu zdarzają się krwawienia, rzadko jednak konieczne jest przetaczanie krwi.

►    Na koniec operacji należy sprawdzić, czy nie ma czynnego krwawienia z gardła, a następnie ostrożnie odessać wydzielinę. Po adenotomii powinno się odessać tylną ścianę gardła przez nos, aby pozbyć się strzępów tkanki adenoidalnej.

►    Po zakończeniu operacji należy przez ok. 3 min podawać tlen, po czym ponownie sprawdzić gardło pod kątem krwawienia. Ekstubować można dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą odruchy kaszlowy i połykania. (Niektórzy anestezjolodzy usuwają rurkę intubacyjną w głębokim uśpieniu, aby uniknąć kaszlu i zrywania się pacjenta, ale w takim przypadku wzrasta ryzyko aspiracji i kurczu głośni).

► Po ekstubacji głowę pacjenta należy przekręcić na bok i ułożyć niżej oraz dostarczać 100% tlen przez maskę, do czasu aż oddech będzie wydolny i swobodny. Kurcz głośni po ekstubacji nie należy do rzadkości. Następnie pacjenta układa się w pozycji „migdałkowej”, aby umożliwić swobodny odpływ krwi i wydzieliny.

Okres pooperacyjny. We wczesnym okresie pooperacyjnym wymagana jest szczególna czujność:

W pierwszych godzinach po tonsillektomii lub adenotomii najczęstszymi zagrażającymi życiu powikłaniami są krwawienia i niedrożność dróg oddechowych.

Należy zwracać uwagę na następujące objawy:

-    bladość,

-    niewyjaśniona tachykardia,

-    niepokój,

-    przełykanie,

-    zaciągające ruchy oddechowe.

Pooperacyjna terapia przeciwbólowa.

Przegląd piśmiennictwa przeprowadzony przez Cochrane Collaboration nie potwierdził, że okołooperacyjne ostrzy kiwanie środkiem znieczulającym miejscowo poprawia działanie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym, ale przedstawione badania dotyczyły tylko małych grup pacjentów, którzy najczęściej jednocześnie otrzymywali ogólnie opioidy.

3.3.1 Krwawienie po tonsillektomii

Krwawienie pooperacyjne jest niebezpiecznym pow ikłaniem i jedną z podstaw owych przyczyn śmiertelności związanej z zabiegiem usunięcia migdałków. Krwawienie rzadko występuje nagle, znacznie częściej są to ciągłe, powolne straty krwi (sączenie). Utrata krwi często jest niedoszacowa-na. Nierzadko występuje hipowolemia z hipoten-sją i tachykardią. Pacjent zwykle połyka duże ilości krwi, które może nagle zwymiotować. Do operacyjnej rewizji krwawienia pacjenta trzeba ponownie znieczulić. Należy tutaj zwrócić uw agę na następujące zagadnienia:

^ Przed zabiegiem należy zabezpieczyć większą ilość koncentratu krwinek czerwonych.

^ Przed wprowadzeniem do znieczulenia należy wyrównać ewentualnie istniejącą hipowole-