larsen1239

44. Laryngologia 1239

się usunąć, przed ponowieniem próby może być konieczne wykonanie tracheotomii.

^ Po laryngoskopii występuje często obrzęk pod-głos'niowy ze świstem krtaniowym, chrypką i niepokojem, w związku z tym po zabiegu konieczna jest 24-godzinna obserwacja. Szczególnie ważne jest to u małych dzieci.

3.8 Tracheotomia

Tracheotomię najlepiej jest wykonywać planowo po odpowiedniej ocenie przedoperacyjnej, przygotowaniu pacjenta i w miarę możliwości w przygotowanej do zabiegu sali operacyjnej. Planowa tracheotomia najczęściej wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą, w ten sposób zabezpiecza się drogi oddechowe i unika bezpośredniego zagrożenia niedrożnością.

Do operacji pacjenta układa się na plecach, pod ramiona podkłada się wałek, aby odgiąć szyję. Poprzeczne nacięcie skóry wykonuje się na wysokości II i III pierścienia tchawicy.

Po odpreparowaniu, przednią ścianę tchawicy otwiera się cięciem pionowym na wysokości II i III (IV) chrząstki. W świetle tchawicy widoczna jest rurka intubacyjna, którą wycofuje się nie dalej niż do górnego brzegu nacięcia, aby w przypadku problemów z założeniem rurki tracheotomijnej nie stracić kontroli nad drożnością dróg oddechowych. Następnie wprowadza się rurkę tracheotomijną wprost do tchawicy. Po skontrolowaniu prawidłowego jej położenia przez obserwację ruchów oddechowych i osłuchiwanie, można usunąć rurkę intubacyjną, odessać tchawicę i połączyć rurkę tracheotomijną sterylnymi łącznikami z aparatem do znieczulenia.

3.8.1 Tracheotomia ze wskazań nagłych

Tracheotomia ze wskazań nagłych jest zabiegiem obarczonym dużym ryzykiem, który może być wykonywany tylko w przypadku bezwzględnych wskazań, np. gdy przy niedrożności górnych dróg oddechowych intubacja jest niemożliwa, z powodu obrzęku, urazu, obecności ciał obcych, stanu zapalnego lub oparzenia. W szczególnie naglących sytuacjach wykonuje się najpierw konikotomię (zob. rozdz. 34), częstość powikłań jest w tym przypadku mniejsza niż przy nagłej tracheotomii.

Tracheotomię ze wskazań nagłych wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. W trakcie operacji pacjentowi podaje się tlen przez maskę twarzową i jeśli to tylko potrzebne i możliwe, wspomaga oddychanie. Nie należy w tym okresie podawać leków uspokajających, aby nie pogłębić upośledzenia oddychania. Do ważniejszych wczesnych powikłań należą: krwawienie, odma oplucnowa, wadliwe umiejscowienie lub zatkanie rurki tracheotomijnej, rozedma podskórna, perforacja przełyku.

3.9 Radykalne operacje szyi

Są to zazwyczaj wielogodzinne zabiegi i wiążą się z takimi problemami anestezjologicznymi jak:

-    znacząca utrata krwi,

-    niebezpieczeństwo odruchowych reakcji z nerwu błędnego z zaburzeniami układu krążenia,

-    ryzyko zatoru powietrznego,

-    pooperacyjny obrzęk tkanek miękkich.

Utrata krwi. Radykalne operacje szyi przebiegają nierzadko z masywnym krwawieniem, szczególnie w przypadku resekcji żuchwy. Stosowanie kontrolowanej hipotensji do tych zabiegów jest dy skusyjne. Poleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią, pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego i diurezy godzinowej.

Reakcje krążeniowe. Śródoperacyjny ucisk na zatokę tętnicy szyjnej może wyzwalać odruchowe reakcje z nerwu błędnego, które prowadzą do bra-dykardii i spadku ciśnienia tętniczego, a nawet do nagłego zatrzymania krążenia.

Postępowanie: zaprzestać ucisku, podać dożylnie atropinę w dawce 0,5 mg, którą można ewentualnie powtórzyć. Po ustabilizowaniu krążenia operator powinien wykonać blokadę zatoki tętnicy szyjnej środkiem znieczulającym miejscowo.

Zator powietrzny. Otwarcie dużych żyl szyjnych może doprowadzić do zatoru powietrznego. Objawy i leczenie - zob. rozdz. 41.

Pooperacyjny obrzęk tkanek miękkich. Podczas pierwszych 48-72 godz. po operacji pojawia się obrzęk tkanek miękkich, który czasem może doprowadzić do ucisku na drogi oddechowe. Dlatego w tym okresie wskazany jest intensywny nadzór.

Piśmiennictwo

Brown BR (ed.): Anesthesia and ENT-surgery. FA Davis, Philadelphia 1987.