larsen1201

41. Neurochirurgia 1201

podkowy. W przypadku zabiegów w okolicy potylicznej, może być konieczne ułożenie na brzuchu.

Możliwe problemy:

-    trudna intubacja w zespołach twarzowo-cza-szkowych (ocena przedoperacyjna!),

-    podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe przy mnogich zwężeniach,

-    masywna utrata krwi,

-    żylne zatory powietrzne.

Znieczulenie. Stosuje się standardowe znieczulenie pediatryczne. Polecana jest intubacja przez usta rurką zbrojoną, staranna kontrola położenia rurki, celem wykluczenia intubacji do oskrzela, i pewne umocowanie rurki w kąciku ust. Wentylacja kontrolowana (paC0₂ 35^10 mmHg) oraz zwiotczenie mięśni średnio długo działającymi s'rodkami niedepolaryzującymi.

Monitorowanie ma również charakter standardowy, ze względu na zagrożenia zatorami powietrznymi dołącza się dodatkowo echograficzną sondę dopple-rowską, do wielogodzinnych zabiegów i w przypadku spodziewanej dużej utraty krwi także cewnik tętniczy, centralny dostęp dożylny i cewnik do pęcherza moczowego. Temperaturę ciała należy utrzymywać w normie. Wskazana jest szczególna ostrożność, gdy neurochirurg rozdziela połączone ze sobą szew strzałkowy i zatokę strzałkową. Może wtedy dojść do krwawienia lub zatoru powietrznego.

Dostępy naczyniowe. Niezbędna jest wystarczająca liczba sprawdzonych wkłuć o dużym świetle, ponieważ najczęściej konieczne są przetoczenia krwi. a niewykluczone, że także masywne transfuzje.

Zakończenie znieczulenia. Najczęściej przebiega ono bez problemów i dziecko można ekstubować po zakończeniu operacji. Niezbędny jest intensyw-ny nadzór pooperacyjny z powodu ryzyka krwawienia. Po rozszerzonych kraniotomiach przednich (czołowych) dzieci powinny pozostać zaintu-bowane.

Powikłania pooperacyjne. Do najważniejszych powikłań należą w'tórne krwawienia z hipowole-mią i wstrząsem krwotocznym.

4.9.9 Urazy czaszkowo-mózgowe

Urazy czaszkowo-mózgowe należą do częstych przyczyn chorobowości i śmiertelności w wieku dziecięcym, śmiertelność jest jednakże czterokrotnie mniejsza niż w' wieku dorosłym, co jest przede wszystkim spowodowane przez urazy towarzyszące, różne mechanizmy urazu i reakcje patofizjologiczne na uraz. Obecnie przytacza się następujące dane obrazujące śmiertelność w urazach czaszko-wo-mózgowych u dzieci:

-    urazy czaszkowo-mózgowe umiarkowanego stopnia: 2,5-12,5%,

-    ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe: 9-32%.

U dzieci poniżej 14 roku życia śmiertelność jest mniejsza niż u dzieci starszych. W przeciwieństwie do tych stosunkowo korzystnych danych dotyczących śmiertelności, liczba trwałych uszkodzeń i stanów wegetatywnych jest wysoka i wynosi ok. 28%.

Patofizjologia. Ciasnota wewnątrzczaszkowa, wymagająca interwencji operacyjnej następuje u dzieci z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym raczej rzadko (15-19%). Krwiaki nadtwardówko-we stwierdza się u ok. 25% tych dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych najczęściej bez okresu przejaśnienia. Krwiaki wewnątrzmózgowe są u dzieci rzadkie, mają jednak złe rokowanie. Najczęstszą przyczyną podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego u dzieci jest tzw. pourazowe obrzmienie mózgu, spowodowane przez zwiększenie objętości krwi w mózgu. Natomiast obrzęk mózgu, w pierwszych 24 godzinach po urazie, jest raczej rzadki u dzieci.

Czynności wstępne. Do najważniejszych czynności należy zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji, następnie kontrola ciśnienia śródczaszkowego i utrzymanie wystarczającego ciśnienia perfuzyjnego. W przypadku izolowanego urazu czaszkowo-mózgowego powinno się unikać nadmiernej podaży płynów, gdyż sprzyja to występowaniu obrzmienia mózgu. Podaż roztworów glukozy jest przeciwwskazana. Należy pamiętać, że nierzadko przy przyjęciu dzieci są zorientowane i zdolne do rozmowy, ale w ciągu 24 godz. stan neurologiczny może się stopniowo pogarszać, prowadząc nawet do zgonu, tzw. talk-and-die-syndrom. Do najważniejszych przyczyn tego zespołu należą:

-    rozlane przekrwienie mózgu,

-    ciasnota wewnątrzczaszkowa,

-    krwiaki zewnątrzoponowe.

J Dzieci z izolowanym urazem czaszkowo-mózgowym i punktacją w skali Glasgow (GCS) 8 punktów i mniej należy natychmiast zaintubować.