larsen1193

41. Neurochirurgia 1193

W przypadkach zabiegów w pozycji siedzącej, wykonanie otworów trepanacyjnych, zdjęć radiologicznych oraz umocowanie ramy stereotaktycz-nej można przeprowadzić w znieczuleniu ogólnym z użyciem np. remifentanylu/izofluranu w warunkach wentylacji kontrolowanej. Na czas stymulacji i zniszczenia fragmentów tkanki mózgowej trzeba pacjenta wybudzić.

Alternatywnie można również zastosować metodę neuroleptanestezji. Część anestezjologów podaje tylko krótko działający, dożylny opioid na czas bolesnego osadzenia ramy stereotaktycznej, podczas gdy pozostałe czynności odbywają się pod wpływem sedacji.

4.6 Operacje przysadki mózgowej

Najczęściej jest to operacyjne usunięcie guzów siodła tureckiego. Do najważniejszych należą:

-    gruczolaki przysadki,

-    czaszkogardlaki,

-    oponiaki nad- i okołosiodłowe.

Gruczolaki przysadki rozrastają się w obrębie siodła, prowadząc do jego destrukcji. Przy odpowiednio dużym rozroście dochodzi do ucisku na skrzyżowanie nerwów wzrokowych i okolicę podwzgórza. Gruczolaki chromofobowe mogą dawać obraz niedoczynności przysadki, choć zwykle na pierwszy plan wysuwają się wczesne ubytki w polu widzenia. Gruczolaki kwasochłonne powodują nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu z akromegalią, gruczolaki zasadochłonnc -zespól Cushinga z charakterystyczną otyłością tułowia. Nie udało się jednak ustalić sztywnego podziału ze względu na częste występowanie postaci mieszanych.

Czaszkogardlaki występują zwykle u młodszych pacjentów; wywodzą się z resztek zarodkowych kieszonki Rathkego i rozrastają się torbielowato z palczastymi wypustkami w kierunku podwzgórza, co uniemożliwia radykalne usunięcie operacyjne. Obraz kliniczny wynika z objawów ucisku, niedoczynności przysadki i zaburzeń czynności wzgórza.

4.6.1 Postępowanie chirurgiczne

Dostęp do siodła można uzyskać od strony czołowej lub przez kość klinową.

Przy dostępie czołowym, czaszkę otwiera się metodą osteoplastyki w prawej okolicy czołowej, a następnie po otwarciu opony twardej, płaty czołowe odciąga się na boki w celu uwidocznienia okolicy przysadki mózgowej.

Dostęp przezklinowy uzyskuje się drogą nosową, poprzez zatokę sitową i klinową. Tędy można również wszczepić w siodło materia! radioaktywny. Ważniejsze zalety to: minimalny uraz mózgu, niewielka utrata krwi, wyjątkowo niska zachorowalność i śmiertelność.

4.6.2 Postępowanie anestezjologiczne

Specjalistyczna ocena przedoperacyjna skierowana jest szczególnie na zaburzenia pozostające w związku z rozrostem nowotworowym: cukrzycę, moczówkę prostą, nadciśnienie, niedoczynność przysadki mózgowej, nadczynność przysadki mózgowej, niedoczynność nadnerczy, chorobę Cushinga.

Ciśnienie śródczaszkowe u większości pacjentów z guzami przysadki mózgowej utrzymuje się w granicach normy.

Szczególne znaczenie praktyczne ma śródope-racyjna kontrola substytucyjnej terapii hormonalnej, rozpoczętej w okresie przedoperacyjnym.

Premedykacja. Zwykle może być prowadzona w sposób typowy. Pacjenci z niewydolnością przysadki, chromofobowym gruczolakiem przysadki mózgowej i z czaszkogardlakiem otrzymują wieczorem, przed operacją 50-100 mg hydrokorty-zonu i. m., przed wprowadzeniem do znieczulenia 100 mg jako bolus i.v.

Znieczulenie przy dostępie czołowym. Obowiązują zasady ncuroanestezji przedstawione w poprzednich punktach oraz dodatkowo następujące zalecenia szczególne:

►    Pacjenci z niewydolnością przysadki mózgowej wymagają często mniejszych dawek leków podczas wprowadzenia do znieczulenia; natomiast pacjenci z akromegalią, potrzebują zwykle większych ilości leków.

►    U pacjentów z akromegalią potrzebna jest zazwyczaj dłuższa łopatka laryngoskopu do intubacji tchawicy.

►    Zastosowanie techniki znieczulenia złożonego z kontrolowaną hiperwentylacją ułatwia dostęp do pola operacyjnego.

►    Uniesienie płata skroniowego może wywołać reakcje ze strony układu krążenia.