larsen1189

41. Neurochirurgia 1189

papaweryny. Oba zabiegi wykonuje się zwykłe w znieczuleniu ogólnym w celu wyłączenia niepożądanych ruchów pacjenta.

4.2.4 Postępowanie chirurgiczne

Główne niebezpieczeństwo dla pacjentów przyjętych do szpitala z pękniętym tętniakiem mózgowym wiąże się z ponownym zagrażającym życiu krwawieniem. Z tego powodu wielu neurochirurgów uważa możliwie wczesne leczenie operacyjne tętniaka za postępowanie z wyboru. Zabieg można odłożyć jedynie przy współistnieniu wyraźnych przeciwwskazań medycznych lub wyjątkowo trudnych warunków technicznych, zwłaszcza że zwykle można zapobiec obrzmieniu mózgu stosując drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego, leki osmo-tyczne lub kontrolując gazometrię krwi tętniczej, a spazm naczyniowy można opanować farmakologicznie.

Zaklipsowanie tętniaka. Standardowe postępowanie operacyjne polega na wyłączeniu tętniako-wato zmienionej tętnicy za pomocą zacisków (klipsów), pod kontrolą mikroskopu operacyjnego. Dysfunkcja lub późniejsze otwarcie zacisku zdarzają się wyjątkowo rzadko, w związku z czym nie wykonuje się rutynowo pooperacyjnej angiografii. Podczas zakładania zacisku całkowite zamknięcie szyjki tętniaka sprawia niekiedy trudności, wskutek czego może dojść do resztkowego wypełniania światła zmienionego naczynia. Może także dochodzić do pęknięcia naczynia w późniejszym okresie, w następstwie patologicznych zmian ściany tętnicy w odcinku bliższym od założonego zacisku.

Podwiązanie naczynia doprowadzającego.

W przypadkach trudnego dostępu do tętniaka lub wysokiego ryzyka związanego z zaklipsowaniem, niekiedy podwiązuje się tętnicą szyjną wspólną albo wewnętrzną. W konsekwencji dochodzi zwykle do pełnego wykrzepienia tętniaka. Do najważniejszych powikłań metody zalicza się: niedokrwienie wskutek niedostatecznego krążenia obocznego, za-krzepicę tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku dalszym od podwiązki z zatorowością i udarami niedokrwiennymi.

Coiling. Ta nowoczesna metoda interwencyjnej radiologii polega na wprowadzeniu do tętniaka trombogennej spirali techniką wewnątrznaczyniową. Wyniki odległe tego sposobu postępowania nie są jeszcze znane.

4.2.5 Postępowanie anestezjologiczne

Postępowanie anestezjologiczne podczas operacji tętniaków śródczaszkowych opiera się w dużym stopniu na opisanych w pkt 3.14 ogólnych zasadach postępowania w przypadkach kraniotomii. Specyficzny problem stanowi jednak niebezpieczeństwo okołooperacyjnego pęknięcia tętniaka z towarzyszącym krwawieniem.

Premedykacja. Należy dążyć do wyeliminowania u pacjenta strachu i pobudzenia, prowadzących do wzrostu ciśnienia tętniczego, jak również wynikającej z nadmiernej sedacji depresji oddychania z hiperkapnią, która powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Wybór premedykacji powinien się opierać na stopniu ciężkości stanu chorego. U pacjentów grupy I i II ciśnienie śródczaszkowe zwykle utrzymuje się w granicach normy, co umożliwia umiarkowaną sedację z użyciem benzo-diazepin. U pacjentów podsypiających oraz chorych z ogniskowymi objawami ubytkowymi (stopień III i IV) nie należy stosować sedacji w warunkach oddziału ogólnego, a jeśli to konieczne, to dopiero w sali operacyjnej (dożylnie).

Problemy przedoperacyjne. Zaburzenia elektrolitowe i zmiany zapisu EKG należą do najczęstszych problemów przedoperacyjnych. Zaburzenia elektrolitowe powstają wskutek nadmiernej sekre-cji ADH lub moczówki prostej. Częstym zaburzeniem jest hiponatremia, choć w przeciwieństwie do zespołu nadmiernego wydzielania ADH towarzyszy jej zwykle hipowolemia. Ten mózgowy zespół utraty sodu wynika z uwalniania czynnika na-triuretycznego. W celu wyrównania niedoboru zaleca się przetaczanie izotonicznego roztworu soli. Oprócz hiponatremii podczas krwawień podpaję-czynówkowych obserwuje się także hipernatre-mię z hiperosmolarnością, które w ciężkich przypadkach mogą doprowadzić do śpiączki hiper-osmolarnej.

Nieprawidłowy zapis EKG jest częstym zjawiskiem u pacjentów z krwawieniem podpajęczy-nówkowym. Obserwuje się obniżenie odcinka ST lub jego uniesienie, odwrócenie załamka T lub jego spłaszczenie, załamek U, wydłużenie odstępu QT i w końcu zaburzenia rytmu serca. Zmiany te mogą być spowodowane nadmiernym uwalnianiem amin katecholowych. Niekoniecznie muszą być związane ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością i zwykle samoistnie ustępują w ciągu l-2 tygodni.