larsen1169

41. Neurochirurgia 1169

sekwencji ciśnienie śródczaszkowe, natomiast przemiana materii ulega obniżeniu. Przy 1,5-2 MAC metabolizm mózgu zmniejsza się o 50%, jednocześnie w zapisie EEG obserwuje się linię izoelektrycz-ną. Dalsze zwiększanie stężenia izofluranu nie powoduje dodatkowego obniżenia mózgowej przemiany materii. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego jest słabiej wyrażony niż w przypadku znieczulenia halotanem. Zachowana jest reaktywność naczyń na C0₂. Obowiązuje zasada:

Izofluran nie powinien być stosowany u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.

2.5.5 Ocena kliniczna halotanu, enfluranu i izofluranu

Nowsze wyniki badań podają w wątpliwość tradycyjnie postulowane rozkojarzenie mózgowej przemiany materii i przepływu krwi w wyniku działania anestetyków lotnych. Także różnice między poszczególnymi lekami wydają się mniejsze niż dotychczas zakładano. Wynikają one głównie z „artefaktów” specyficznych metod pomiarowych. Wątpliwości budzi przede wszystkim przydatność wyników badań eksperymentalnych na zwierzętach w praktyce neuroanestezji u ludzi.

Mózgowy przepływ krwi. Wyniki pomiarów przepływu krwi przez mózg u badanych pacjentów wskazują, że choć niektóre anestetyki wziewne wpływają w różnym stopniu na regionalne ukrwie-nie mózgu, to efekt działania wszystkich środków na całkowity przepływ krwi przez mózg pozostaje jednakowy.

I Nowa hipoteza: Wszystkie lotne anestetyki wziewne wykazują niewielkie działanie rozszerzające naczynia krwionośne; co do efektu działania na całkowite ukrwienie mózgu, nie stwierdza się istotnych różnic między poszczególnymi lekami.

Różnice dotyczące regionalnego przepływu krwi nie zależą wyłącznie od rozszerzenia naczyń krwionośnych; prawdopodobnie pewną rolę może odgrywać uwalnianie mediatorów, jak NO, prosta-glandyn czy innych.

Przemiana materii mózgu. Według nowszych poglądów, pod wpływem działania lotnych anestetyków nie dochodzi do rozkojarzenia mózgowego przepływu krwi i jego przemiany materii. Uważa się, że w przypadku halotanu, przynajmniej do stężeń rzędu 1 MAC, sprzężenie między przepływem mózgowym a zużyciem glukozy przez mózg zostaje zachowane, natomiast wyższe stężenia (> 2 MAC) mogą prowadzić do rzeczywistego rozkojarzenia. Należy także pamiętać, że efekt działania lotnych anestetyków na metabolizm mózgu jest w znacznym stopniu modyfikowany wpływem innych substancji, podawanych podczas znieczulenia ogólnego.

Mózgowa objętość krwi. Na podstawie badań na zwierzętach przyjmuje się, że halotan, enfluran i izofluran prowadzą do jednakowych ilościowo zmian mózgowej objętości krwi: u psów stwierdza się wzrost o 8-11% w przypadku zastosowania wszystkich trzech środków w stężeniach mniejszych od 1 MAC.

Ciśnienie śródczaszkowe. Jak opisano wyżej, nie ma wątpliwości, że halotan, enfluran i izofluran mogą podwyższać ciśnienie śródczaszkowe, choć liczba badań przeprowadzonych u ludzi jest bardzo ograniczona. Na podstawie obserwacji klinicznych ustalono, że halotan i izofluran w jednakowy sposób podnoszą ciśnienie śródczaszkowe u pacjentów neurochirurgicznych. Efekt ten nie występuje w warunkach hipokapni (kontrolowana hiperwen-tylacja). Nie wykazano dotychczas ich niekorzystnego wpływu na rokowanie neurologiczne.

Podsumowanie. Istnieją co prawda różnice działania na krążenie mózgowe poszczególnych lotnych anestetyków, są one jednak znacznie mniejsze niż dotychczas uważano. Zarówno halotan, enfluran i izofluran, jak również przypuszczalnie desfluran i sewofluran, mogą zwiększać przepływ i mózgową objętość krwi oraz ciśnienie śródczaszkowe, przy czym nic wykazano ich niekorzystnego wpływu na rokowanie. Wszystkim tym działaniom można zapobiec kontrolowaną hiperwentylacją (hipokapnią). Todd, Warner i Maktabi (1997) uważają, że nie da się obronić poglądu dotyczącego bardzo ograniczonych wskazań do zastosowania lotnych anestetyków wziewnych u pacjentów neurochirurgicznych, jak również opinii o złym wpływie halotanu, a dobrym lub lepszym izofluranu.

2.5.6 Sewofluran i desfluran

Wpływ sewofluranu na mózgowy przepływ krwi, przemianę materii mózgu i ciśnienie śródczaszkowe w eksperymentach na zwierzętach okazuje się