larsen1161

41. Neurochirurgia 1161

[mmHg]

dp₂ >

jednostki objętościowe

ciśnienia, ponieważ czaszka jest sztywną puszką. Konsekwencja ta nie jest jednak nieunikniona, gdyż kompensacyjnie objętość pozostałych struktur może się zmniejszać w pewnych określonych granicach. Do mechanizmów kompensacyjnych w odpowiedzi na zwiększenie objętości śródcza-szkowej zalicza się:

- przemieszczenie płynu mózgowo-rdzeniowego do rdzeniowej przestrzeni podpajęczynówkowej,

- zwiększone wchłanianie płynu w kosmkach pa-jęczynówki,

- przemieszczenie mózgowej krwi żylnej do dużych żył wewnątrz klatki piersiowej.

Zachowanie ciśnienia śródczaszkowego w zależności od zmian objętości struktur leżących we wnętrzu czaszki można w sposób uproszczony przedstawić w postaci krzywej ciśnienia i objętości; opisuje ona tzw. podatność (compliance) śródcza-szkową (ryc. 41.3). Na hiperbolicznej krzywej można wyróżnić trzy istotne klinicznie fragmenty:

ICP

70-

60-

Ryc. 41.3. Wartość ciśnienia śródczaszkowego (ICP) w zależności od zmian objętości struktur mieszczących się we wnętrzu czaszki.

Wykreślona krzywa obrazuje zmiany podatności śródczaszkowej (podatności objętościowej). W poziomej części początkowej (wysoka podatność), przyrost objętości we wnętrzu czaszki nie wywołuje istotnej zmiany ciśnienia śródczaszkowego. W fazie przejściowej (pośrednia część krzywej), ciśnienie śródczaszkowe wyraźnie wzrasta w odpowiedzi na przyrost objętości. W stromym odcinku końcowym dochodzi do wyczerpania możliwości kompensacyjnych: już niewielki przyrost masy prowadzi do radykalnego zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego.

- poziomy odcinek początkowy odzwierciedlający wysoką podatność, tzn. w zakresie tego fragmentu krzywej przyrost objętości nie powoduje jeszcze istotnych zmian ciśnienia śródczaszkowego;

- część pośrednią, która ukazuje stadium przejściowe, kiedy dalsze zwiększanie objętości wyraźnie zwiększa ciśnienie we wnętrzu czaszki;

- stromy odcinek końcowy, odzwierciedlający wyczerpanie właściwości kompensacyjnych, przy których już niewielki przyrost objętości wyzwala masywny wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Po osiągnięciu tego fragmentu krzywej, niemożliwe staje się już dalsze przemieszczanie p.m.-r. do kanału kręgowego.

Przy powolnym przyroście masy wewnątrzcza-szkowej, opisane powyżej mechanizmy wyrównawcze umożliwiają kompensację nawet znacznego zwiększenia objętości, natomiast ostry przyrost masy prowadzi do szybkiego wyczerpania możliwości kompensacyjnych.

Ważne znaczenie kliniczne ma to, że czynniki wpływające na zmiany objętości różnych struktur wewnątrzczaszkowych wykazują efekt sumowania. Przykładowo, u pacjenta z niewielkim obrzękiem pourazowym mózgu i prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym, krzywa objętości i ciśnienia, pod wpływem czynników wtórnych, takich jak hiperkapnia i hipoksja, zostaje przesunięta daleko w lewą stronę i w konsekwencji niespodziewanie dochodzi do niebezpiecznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Ocena podatności śródczaszkowej. Pomimo stwierdzenia u danego pacjenta prawidłowej wartości ciśnienia śródczaszkowego, podatność lub mechanizmy kompensacyjne mogą być już skrajnie wyczerpane. W tej sytuacji, nieznaczny przyrost objętości we wnętrzu czaszki, np. w wyniku rutynowego postępowania okołooperacyjnego, prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, przyczyniając się do wystąpienia zaburzeń neurologicznych czy uszkodzenia tkanki nerwowej.

W celu oszacowania podatności śródczaszkowej u tego typu pacjentów podaje się przez cewnik l ml płynu do komory bocznej mózgu, rejestrując następnie wywołaną zmianę ciśnienia śródczaszkowego. Zwiększenie wartości ciśnienia o ponad 4 mmHg oznacza poważne ograniczenie podatności śródczaszkowej lub wyczerpanie mechanizmów kompensacyjnych.