larsen1213

41. Neurochirurgia 1213

wać kontrolowaną hiperwentylację do poziomu paC0₂ 30-35 mmHg.

►    Przy normalizacji ICP, powraca się do wentylacji z paC0₂ 38-40 mmHg.

►    Forsowna hiperwentylacja z paC0₂ 28-30 mmHg może być stosowana tylko w przypadku niepowodzenia innych metod obniżania ciśnienia śródczaszkowego (zob. ryc. 41.12).

ł W przypadku kontrolowanej hiperwentylacji nie powinno się przekraczać poziomu paC0₂ 30 mmHg.

Według „Guidelines for the management of se-vere head injury” Amerykańskiego Stowarzyszenia Neurochirurgów i Fundacji Urazów Mózgu należy unikać długotrwałej hiperwentylacji u pacjentów z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi, gdy ICP nie jest podwyższone. Także w ciągu 24 godz. od urazu nie należy stosować hiperwentylacji. Leczenie hiperwentylacją może być stosowane krótkotrwale, w przypadkach pogorszenia stanu neurologicznego lub długoterminowo, jeśli nie skutkują inne metody obniżania ICP, jak: sedacja, zwiotczenie mięśni, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego i/lub terapia osmotyczna.

Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany przez Cochrane Collaboration, na temat kontrolowanej hiperwentylacji w ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych wykazał, że dostępne do tej pory dane nie są wystarczające do obiektywnej oceny korzyści i wad tego postępowania. Konieczne wydają się dalsze badania.

5.6.2 Terapia osmotyczna

Leki osmotycznie czynne, jak np. mannitol lub sorbitol, mogą również obniżać ciśnienie śródcza-szkowe (ryc. 41.14). Ich działanie polega przede wszystkim na odwodnieniu mniej uszkodzonych części mózgu na zasadzie gradientu osmotycznego.

Czasami obserwuje się czasowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego po terapii osmotycznej, spowodowany prawdopodobnie wzrostem przepływu mózgowego w wyniku spadku lepkości krwi po mannitolu.

Ogólnie zaleca się stosowanie leków osmotycznie czynnych w niewielkich dawkach przerywanych, a nie we wlewie ciągłym, aby uniknąć wzrostów ciśnienia śródczaszkowego i szybkiego osmotycznego dostosowywania się mózgu. Działanie występuje po ok. 20 min. czas działania jest różny.

Ryc. 41.13 Wpływ kontrolowanej hiperwentylacji na pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym. Przepływ mózgowy (CBF) po początkowym spadku normalizuje się po kilku godzinach/ciśnienie perfu-zyjne [mmHg]/CBF [ml/min/100g]/paCO₂ [mmHg],

Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany przez Cochrane Collaboration wykazał, że nie ma dostatecznych danych do tego, aby polecać jakiś konkretny sposób podawania mannitolu. W porównaniu z pentobarbitalem, mannitol przy podwyższonym ciśnieniu śródcza-szkowym wykazywał korzystny wpływ na śmiertelność w urazach czaszkowo-mózgowych. Terapia dostosowywana do poziomu ICP wydaje się nieznacznie korzystniejsza niż. podawanie mannitolu na podstawie objawów neurologicznych i wskaźników fizjologicznych. Na temat korzystnego lub szkodliwego wpływu przedkli-nicznej podaży mannitolu na śmiertelność nie ma do tej pory dostatecznej liczby badań.

Dawkowanie mannitolu:

-    0,3 g/kg przez 15-30 min; maks. 2 g/kg; do 12 razy dziennie,

-    maksymalna osmolarność osocza 315-320 mOsmol/1.

Środki osmotyczne powinny być stosowane tylko w razie potrzeby; po mannitolu może wzrosnąć poziom mleczanów w surowicy, po sorbitolu - aż do