larsen1191

41. Neurochirurgia 1191

4.3.1 Zasady postępowania anestezjologicznego

Wytyczne postępowania opisano już w pkt 3. Wyczerpanie mechanizmów kompensujących przyrost objętości we wnętrzu czaszki prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Dochodzi do zmniejszenia miejscowego przepływu krwi w pobliżu guza, zjawisko to może jednak ulegać uogólnieniu na cały mózg. Istnieje także niebezpieczeństwo wytworzenia różnicy ciśnień, prowadzących do przesunięcia fragmentów mózgu, aż do ich wklinowania. Bezpośrednio po otwarciu opony 41 twardej może dochodzić do uwypuklania się mózgu na zewnątrz i wystąpienia wtórnych uszkodzeń niedokrwiennych.

Przed operacją wysokość ciśnienia śródczaszkowego nie jest zazwyczaj dokładnie znana.

W ocenie klinicznej można przyjąć, że u pacjentów z bólem głow'y i obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego ciśnienie śródczaszkowe jest znacznie podwyższone.

4.2.6 Powikłania pooperacyjne

U większości pacjentów z I lub II stopniem ciężkości okres pooperacyjny przebiega bez powikłań. Pozostali pacjenci wymagają natomiast intensywnego leczenia.

Najistotniejszym powikłaniem pooperacyjnym w chirurgii tętniaków mózgowych jest zakrzepica tętnicza w sąsiedztwie zamkniętego tętniaka i utrzymujący się mózgowy spazm naczyniowy oraz wahania ciśnienia tętniczego. Zakrzepica doprowadza do zawału mózgu, utrzymujący się kurcz naczyniowy do obrzęku mózgu i w konsekwencji do jego niedokrwienia. Rokowanie jest poważne.

4.3 Chirurgia guzów nadnamiotowych

Do najważniejszych nadnamiotowych guzów mózgu zalicza się:

- glejaki,

- oponiaki,

- guzy komorowe,

- przerzuty nowotworowe.

Operacje nadnamiotowe wykonywane są również w przypadkach przewlekłych ropni mózgowych i przewlekłych krwiaków podtwardówkowych.

Glejaki należą do najczęstszych nowotworów pierwotnych mózgu. Wywodzą się z. tkanki glejowej, rosną naciekając otoczenie i wykazują duży stopień złośliwości. Glejak zarodkowy jest szybko rosnącym i wyjątkowo złośliwym guzem

0 złym rokowaniu (zwłaszcza w okolicy czołowej

1 skroniowej), który często bywa nieoperacyjny. Wolno rosnący gwiaździak może natomiast być niekiedy usunięty w całości, najczęściej jednak tylko częściowo, co wiąże się z koniecznością uzupełniających naświetlań. Skąpodrzewiaki zaliczane są także do nowotworów o tendencji do powolnego wzrostu.

Oponiaki wywodzą się z opony twardej. Te łagodne nowotwory wywierają ucisk na tkankę mózgową, jednakże rosnąc nie naciekają otoczenia. Często umiejscawiają się na wypukłości półkul mózgowych, sierpie lub namiocie mózgu. Oponiaki rosną powoli i często są silnie unaczynione.

Guzy komorowe rozrastają się wewnątrz i wokół komory III. Obraz kliniczny jest wynikiem zablokowania dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego z wtórnym wodogłowiem wewnętrznym. Wyściółczaki wywodzą się z wyściółki komór i z powodu sąsiedztwa podwzgórza guzy te są trudne do usunięcia.

Przerzuty do mózgu są często spotykane przy nowotworach piersi, oskrzeli i nerek, niekiedy również w przypadkach pierwotnych nowotworów o innej lokalizacji. Izolowane przerzuty nowotworowe mogą stanowić wskazanie do usunięcia operacyjnego, obecność natomiast mnogich przerzutów dyskwalifikuje od leczenia chirurgicznego.

W postępowaniu praktycznym obowiązują następujące zasady:

► Anestetyki wziewne mogą podwyższać ciśnienie śródczaszkowe u pacjentów z guzami mózgu i z tego względu dopuszcza się ich stosowanie tylko w niskich stężeniach, w ramach technik znieczulenia ogólnego złożonego. Możliwe jest również zastosowanie TIVA z propofolem lub midazolamem w skojarzeniu z opioidem.

► W celu obniżenia ciśnienia śródczaszkowego, podczas trwania całej operacji powinna być prowadzona kontrolowana hiperwentylacja.

► W czasie znieczulenia należy unikać zwyżek ciśnienia tętniczego. Osiągnięcie odpowiedniej głębokości znieczulenia nie powinno jednak prowadzić do krytycznego obniżenia mózgowego ciśnienia perfuzyjnego.