larsen1183

41. Neurochirurgia 1183

dzącej, podobnie jak schorzenia układu krążenia. Obowiązuje następująca zasada:

f Pacjenci z ograniczeniem rezerwy sercowej nie powinni być operowani w pozycji siedzącej, tylko w ułożeniu na boku lub na brzuchu.

Przed zabiegiem należy wykonać badanie echokardiograficzne w celu wykluczenia otwartego otworu owalnego.

U pacjentów z otwartym otworem owalnym nie wolno wykonywać zabiegów w pozycji siedzącej z powodu zagrożenia paradoksalnym zatorem powietrznym.

4.1.2    Metody monitorowania

Metody kontrolowania w dużym stopniu odpowiadają monitorowaniu do zabiegów kraniotomii (zob. pkt 3.7), dodatkowo stosuje się także środki ułatwiające rozpoznanie i leczenie zatoru powietrznego:

-    cewnik w prawym przedsionku,

-    cewnik w tętnicy płucnej,

-    przedsercowy, ultradźwiękowy czujnik dopple-rowski,

-    analizator końcowowydechowego C0₂,

-    jeśli dostępna - echokardiografia przezprzeły-kowa.

4.1.3    Ułożenie pacjenta

Operacje w obrębie tylnego dołu czaszki mogą być przeprowadzone w pozycji siedzącej lub w ułożeniu pacjenta na boku albo na brzuchu.

Pozycja boczna jest szczególnie korzystna przy resekcji nerwiaków nerwu słuchowego, guzów kąta móżdżkowo-mostowego oraz mikrochirurgii nerwów czaszkowych.

Ułożenie na brzuchu umożliwia dostęp do struktur znajdujących się po bokach oraz w linii pośrodkowej.

Do najważniejszych powikłań związanych z ułożeniem pacjenta do operacji zalicza się spadki ciśnienia tętniczego i zator powietrzny.

4.1.4    Spadek ciśnienia tętniczego

Spadek ciśnienia krwi jest typowym powikłaniem pozycji siedzącej. Szczególnie wysokie ryzyko obniżenia ciśnienia utrzymuje się przez pierwsze 30 min od początku ułożenia w pozycji siedzącej. Ciśnienie obniża się wskutek niewydolności krążeniowych mechanizmów kompensacyjnych w wyniku działania anestetyków, leków uspokajających, zwiotczających mięśnie oraz wentylacji z użyciem ciśnień dodatnich.

Profilaktyka spadku ciśnienia tętniczego - zob. pkt 3.8.

Leczenie ostrego spadku ciśnienia krwi polega przede wszystkim na szybkim uzupełnieniu objętości łożyska. Brak odpowiedzi na przetoczenie płynów jest wskazaniem do iniekcji leków presyj-nych, np. teodrenaliny albo podłączenia wlewu, np. noradrenaliny, w razie konieczności podaje się również środki o działaniu inotropowym, jak dopamina.

4.1.5 Zator powietrzny

Zator powietrzny występuje z częstością 25^10%, najczęściej w pozycji siedzącej, zdarza się również w ułożeniu na boku, plecach albo na brzuchu. Poza pozycją siedzącą, powikłaniu sprzyja niskie ośrodkowe ciśnienie żylne oraz niedoskonałość techniki chirurgicznej.

Patofizjologia. Zator powietrzny powstaje w warunkach, gdy miejsce operacji znajduje się powyżej poziomu serca i wytwarza się gradient ciśnienia pomiędzy prawym przedsionkiem a górnym biegunem rany przewyższający 5 cmH₂0. Dochodzi do wnikania powietrza do otwartych przez chirurga naczyń żylnych, w których panuje ciśnienie niższe od atmosferycznego. W czasie zabiegów neurochirurgicznych w pozycji siedzącej powstaje szczególnie wysoki gradient ciśnienia; liczne zatoki żylne również pozostają otwarte z powodu ich budowy anatomicznej i tą drogą może dochodzić do zasysania powietrza. Powietrze to przedostaje się do układu krążenia w postaci delikatnego prądu pęcherzyków, płynącego w kierunku prawego serca, w końcu przechodzi do krążenia płucnego i blokuje drobne naczynia płucne. Dochodzi do silnego skurczu naczyniowego z zaburzeniami stosunku wentylacji do przepływu oraz do śródmiąższowego obrzęku płuc. Wraz z systematycznym wzrostem oporu naczyń płucnych spada pojemność minutowa serca.

Stopień ciężkości powikłania zależy przede wszystkim od objętości zassanego powietrza (ponad 50 ml) i od prędkości wnikania powietrza. Mniejsze