larsen0857

31. Leczenie bóiu pooperacyjnego 857

ku innych opioidów dawka podpajęczynówkowa wynosi 1/10 dawki podawanej ogólnie.

Taki sposób podawania opioidów w walce z bólem pooperacyjnym jest jednak stosowany rzadko, ponieważ opona musi być wielokrotnie nakłuwana (popunkcyjne bóle głowy). Ponadto większe jest niebezpieczeństwo wystąpienia objawów niepożądanych, zwłaszcza depresji oddechowej.

Zastosowanie cewnika może prowadzić do zakażenia. Nie zostało także wyjaśnione, czy opioid w stosunkowo wysokim stężeniu nie uszkadza rdzenia kręgowego. Poza tym do tego sposobu leczenia odnoszą się wszystkie zasady zewnątrzopo-nowego podawania środków znieczulających.

8.10 Zewnątrzoponowe podawanie środków znieczulających miejscowo z opioidami

Metodę tę stosuje się w celu połączenia zalet środków znieczulających miejscowo (szybki początek działania, skuteczna analgezja) z zaletami opioidów (dłuższy czas działania, brak spadków ciśnienia, brak osłabienia mięśni). Mimo że analgezja jest lepsza, gdy stosuje się leki z jednej grupy, to efekt działania leków z obu grup jest synergistycz-ny. Takie skojarzenie jest szczególnie korzystne w leczeniu bólu pooperacyjnego spowodowanego ruchem, kaszlem czy nadmiernym napięciem mięśni. Spośród opioidów używa się tu morfiny, tra-madolu, fentanylu i sufentanyłu.

Leki można mieszać w jednej strzykawce i podawać metodą pojedynczych wstrzyknięć lub wlewu ciągłego. W literaturze proponuje się różne sposoby dawkowania, np.:

-    0,05 mg/ kg morfiny z 10 ml 0,25% bupiwakainy,

-    bupiwakaina 0,1% z morfiną 0,01% (3-4 ml/ godz).

Stosując tę metodę należy zachować takie same środki ostrożności, jak w przypadku podawania samych opioidów, zob. powyżej. Pacjent musi być nadzorowany przez wyszkolony personel.

9 Inne rodzaje znieczulenia regionalnego

Leczenie przeciwbólowe po operacji można prowadzić przez cewnik umieszczony w pobliżu nerwów lub splotów nerwowych, przez które przewodzony jest ból z miejsca operowanego.

9.1    Ciągłe znieczulenie splotu ramiennego

Ciągłą blokadę splotu ramiennego (technika -zob. rozdz. 24) wykorzystuje się do leczenia bólu po operacjach ramienia oraz bólu towarzyszącego uruchamianiu stawów i gimnastyce leczniczej. Za pomocą wlewu ciągłego można środki znieczulające miejscowo podawać w małym stężeniu. Środkiem z wyboru jest bupiwakaina w stężeniu 0,125-0,25%.

Dawkowanie bupiwakainy:

-    bolus 30-40 ml bupiwakainy 0,25%,

-    0,125-0,25% bupiwakaina 6-10 ml/ godz., maksymalna dawka dobowa 300 mg.

Jeśli to konieczne (gimnastyka lecznicza itp.), można podać przez cewnik dodatkowo pojedyncze dawki 15-20 ml 0,25% bupiwikainy.

Ciągle znieczulenie pachwinowe splotu lędźwiowego (blok 3-w-l) może być stosowane do leczenia bólu po operacjach biodra i kolana, złamaniach miednicy i kości udowej w pobliżu stawu biodrowego, jak również w przypadku nowotworów.

Dawkowanie środka znieczulającego miejscowo - jak przy blokadzie splotu ramiennego.

9.2    Znieczulenie śródopłucnowe

Znieczulenie to polega na podaniu przez cewnik do przestrzeni śródopłucnowej długo działającego środka znieczulającego miejscowo. W konsekwencji dochodzi do jednostronnej analgezji bez jednoczesnej blokady motorycznej, prawdopodobnie wskutek blokady nerwów międzyżebrowych przez anestetyk rozprzestrzeniający się w jamie opłucno-wej. Znieczulenie śródopłucnowe stosuje się po operacjach klatki piersiowej i nadbrzusza; ciągle jednak nie jest dokładnie ustalona skuteczna dawka anestetyku lokalnego.

Możliwe powikłanie znieczulenia śródopłucno-wego: odma opłucnowa wentylowa.

Blokada międzyżebrowa - zob. rozdz. 24.