larsen0855

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 855

Tabela 31.5	Dawkowanie i czas działania opioidów podawanych zewnątrzoponowo
Środek	Dawka (mg)	Czas działania (min)	Pełne znieczulenie (min)	Czas działania (godz.)
Morfina	2-3	24	37-60	8-12
Fentanyl	0,05-0,1	4-10	15-30	2-4
Sufentanyl	0,02-0,05	5	15-30	2-4
Buprenorfina	0,3	2-6	-	4-10

w kierunku dogłowowym oraz wniknięciem do ośrodka oddechowego na dnie komory IV. Późna depresja oddechowa rozwija się najczęściej po morfinie.

Częstość występowania depresji oddechowej po zewnątrzoponowym podaniu opioidów nie jest dokładnie znana. Według nowszych doniesień wynosi ona 0,12-2,3%.

Czynniki usposabiające. Na późną depresję oddechową wpływają następujące czynniki:

-    podeszły wiek,

-    jednoczesne podawanie opioidów, leków uspo-kajająco-nasennych albo neuroleptyków,

-    rozległe zabiegi operacyjne z zastosowaniem dużych dawek opioidów,

-    ułożenie ciała i jego ruchy.

Z wymienionych czynników największą rolę odgrywa jednoczesne z opioidami podawanie dożylne lub domięśniowe innych opioidów, leków uspokajających i nasennych czy neuroleptyków. Niebezpieczeństwo późnej depresji oddechowej występuje także wówczas, gdy analgezja zewnątrzoponowa jest słabsza i inny opioid podaje się pozajelitowo.

I Podczas zewnątrzoponowej analgezji opioidami nie powinno się podawać parenteralnie ani opioidów, ani leków uspokajająco-nasennych, ani też neuroleptyków.

Jeżeli dodatkowe podanie opioidów jest konieczne z powodu niedostatecznej analgezji, należy te leki dawkować z wielką ostrożnością dożylnie (po porozumieniu z anestezjologiem odpowiedzialnym za znieczulenie zewnątrzoponowej, a następnie bardzo starannie nadzorować oddech. Odradza się natomiast ich podawanie domięśniowe lub podskórne.

Trzeba unikać także zewnątrzoponowego stosowania opioidów przy znieczuleniu dużymi dawkami tych leków.

Ze względu na niebezpieczeństwo późnej depresji oddechowej podczas zewnątrzoponowego stosowania opioidów musi być zapewniony stały nadzór czynności oddechowej prowadzony przez wyszkolony personel. Powinno się to odbywać na oddziale o wzmożonym nadzorze.

I Ze względów bezpieczeństwa pacjent powinien być przeniesiony na oddział ogólny najwcześniej po 12 godz. od ostatniego zewnątrzoponowego podania opioidu.

Zaleca się utrzymanie dostępu do żyły przez 24 godz. od ostatniej iniekcji opioidu, aby w nagłym przypadku można było podać nalokson (Narcanti, Narcan). Nalokson powinien się znajdować w pobliżu łóżka pacjenta.

Leczenie. W ciężkiej depresji oddechowej trzeba prowadzić oddech kontrolowany z użyciem tlenu za pomocą maski lub po zaintubowaniu pacjenta; prócz tego konieczne jest zwykle podanie nalo-ksonu w dawce 0,4 mg i.v., w razie konieczności dawkę można powtórzyć. Personel opiekujący się chorym znieczulonym zewnątrzoponowo opioi-dem powinien umieć nie tylko rozpoznać depresję oddechową, ale także udzielić pierwszej pomocy, a zwłaszcza zastosować natychmiast oddech przez maskę. W żadnym wypadku personel nie może się ograniczyć do zaalarmowania lekarza dyżurnego i oczekiwania na jego przyjście. Bez prowadzenia oddechu kontrolowanego dochodzi do ciężkiej hi-poksji, zatrzymania akcji serca, nieodwracalnego uszkodzenia mózgu albo śmierci pacjenta!

Zatrzymanie akcji serca jest późnym objawem depresji oddechowej spowodowanej opioidami! Do zatrzymania akcji serca dochodzi przeważnie po hipoksji trwającej wiele minut.

Świąd

Świąd po zewnątrzoponowym czy podpajęczy-nówkowym podaniu opioidów występuje częściej niż po podaniu parenteralnym. Może się ograniczyć do znieczulonych dermatomów albo okolicy