larsen0831

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 831

3.3 Oddziaływanie bólu

Ból pooperacyjny nie tylko powoduje cierpienie chorego, ale może także prowadzić bezpośrednio lub pośrednio do zaburzeń czynnościowych. To z kolei wpływa niekorzystnie na proces zdrowienia.

3.3.1    Oddychanie

Zaburzenia oddechowe są typowymi powikłaniami po operacjach klatki piersiowej i jamy brzusznej. Ich najważniejszą przyczyną jest ból okolicy operowanej, który odruchowo prowadzi do skurczu mięśni w bezpośrednim sąsiedztwie uszkodzonych tkanek oraz skurczów wielu grup mięśni położonych niżej lub wyżej w stosunku do operowanej okolicy. Maleje objętość oddechowa, pojemność życiowa, natężona objętość oddechowa, czynnościowa pojemność zalegająca oraz maksymalny przepływ wydechowy. Efekt ten potęguje nierzadko wywołane bólem ograniczenie pracy mięśni klatki piersiowej i jamy brzusznej, przebiegające z oddechem „stękającym”.

Upośledzenie czynności oddechowej spowodowane bólem prowadzi do niedodmy, zaburzeń wymiany gazowej, zakażeń, a w końcu do zapalenia płuc. Powikłaniem tym zagrożeni są zwłaszcza ludzie starsi, osoby palące tytoń i pacjenci ze schorzeniami układu oddechowego.

Ryzyko niewydolności oddechowej jest większe po operacjach nadbrzusza niż podbrzusza, jest także większe po operacjach wewnątrz klatki piersiowej niż po operacjach nadbrzusza. Po operacjach nadbrzusza spadek pojemności życiowej osiąga szczyt po 24 godz. Później pojemność życiowa stopniowo się normalizuje.

3.3.2    Układ krążenia

Bardzo silny ból pobudza układ współczulny wywołując tachykardię, wzrost ciśnienia tętniczego, skurcz naczyń obwodowych, zwiększenie akcji serca i wzrost zużycia tlenu, co u pacjentów z chorobą wieńcową może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego.

3.3.3    Reakcje neuroendokrynne

Duże operacje prowadzą do tzw. reakcji stresowej przebiegającej ze zmianami neuroendokrynnymi i metabolicznymi. Reakcje te powinny zostać opanowane przez odpowiednie leczenie bólu; efekt leczenia jest jednak obecnie niepewny.

3.3.4    Przewód pokarmowy

Impulsy nocyceptywne z trzewi mogą w okresie pooperacyjnym powodować nie tylko nudności i wymioty, ale także niedrożność jelit. Czynność ruchową przewodu pokarmowego mogą upośledzać odruchy skómo-trzewne i trzewno-trzewne, które wywołują odcinkową nadczynność układu współczuł nego.

Ponadto impulsy nocyceptywne mogą prowadzić do upośledzenia kurczliwości dróg moczowych i zatrzymania moczu.

3.4    Czynniki wpływające na ból pooperacyjny

Ból pooperacyjny wykazuje dużą różnorodność i zależy od wielu czynników, które nie zostały dokładnie przebadane i których znaczenie kliniczne nie jest jasne. Z tego powodu w przypadkach bólu pooperacyjnego indywidualne rokowanie jest trudne.

3.4.1    Rodzaj operacji

Rodzaj, miejsce i czas trwania operacji oraz wielkość urazu chirurgicznego mają wpływ na rodzaj, nasilenie i czas trwania bólu pooperacyjnego.

Szczególnie bolesne są operacje wewnątrz klatki piersiowej i jamy brzusznej, a wśród nich zabiegi w nadbrzuszu, następnie operacje nerek oraz rozległe operacje kości, stawów i kręgosłupa. Aż 50-70% chorych określa ból po tych operacjach jako ciężki, 20-40% jako średni, a 5-20% jako lekki i nie wymagający leczenia.

Mniej bolesne są operacje powierzchowne brzucha, ściany klatki piersiowej, głowy, szyi i kończyn: tylko 5-15% chorych uważa ból po tych operacjach za silny, u 30-50% ból jest określany jako średni, a 50% nie odczuwa żadnego bólu lub ból lekki, który nie wymaga leczenia. Często pierwotny ból pooperacyjny nasilają czynniki wtórne, np. rozciąganie lub ucisk przy poruszaniu się, kaszlu lub głębokim wdechu, szczególnie po operacjach wewnątrz klatki piersiowej i jamy brzusznej. Ból może się nasilać także na skutek odruchowego skurczu mięśni, np. po operacjach stawu biodrowego.

3.4.2    Przygotowanie przedoperacyjne

Wyjaśnienie istoty bólu pooperacyjnego łącznie z informacją o czasie trwania bólu i możliwościach