larsen0953

35. Znieczulenie ambulatoryjne 953

6.10.1 Pooperacyjne leczenie bólu

Ból pooperacyjny w sali budzeń należy leczyć natychmiast, aby nie opóźniać wypisania pacjenta do domu. Śródoperacyjne zastosowanie krótko działających leków przeciwbólowych, takich jak alfenta-nyl lub fentanyl, zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe we wczesnej fazie pooperacyjnej (zob. rozdz. 31), podobnie jak metody znieczulenia miejscowego łącznie ze znieczuleniem nasię-kowym okolicy rany, np. 0,25-0,5% bupiwakainą. Ostre bóle w sali budzeń można skutecznie zwalczać dożylnym podaniem szybko i krótko działających opioidów (np. 0,05 mg fentanylu).

Jagę (1997) zaleca, aby pomiędzy ostatnią dawką fentanylu a wyjściem pacjenta do domu upłynęło co najmniej 2 godz. Natomiast pirytramidu nie powinno się stosować u pacjentów leczonych ambulatoryjnie wobec jego długiego czasu działania. Spośród słabiej działających opioidów można stosować tramadol w kroplach, DHC (tabletki retard) lub tilidynę w kroplach.

Nieopioidowe leki przeciwbólowe działają wprawdzie słabiej od opioidów, nie wywołują jednak nudności, wymiotów oraz sedacji i dlatego mogą być szeroko stosowane u pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Nadają się do tego np. metamizol lub para-cetamol, przy czym metamizol, w odróżnieniu od paracetamolu, można także podawać dożylnie. Z powodu opóźnionego początku działania po podaniu doustnym lub doodbytniczym, z maksimum działania przeciwbólowego po 1-2 godz., należy podać te leki odpowiednio wcześnie przed końcem operacji (zob. rozdz. 31).

Dawkowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych u pacjentów leczonych ambulatoryjnie:

-    diklofenak: preparat depot 1 kapsułka a 75 mg co 8-12 godz. lub szybko działające kapsułki k 50 mg co 6-8 godz.,

-    paracetamol: 1 g co 4-6 godz. doustnie lub doodbytniczo,

-    metamizol: 30-40 kropli (0,75-1 g) co 4-6 godz. doustnie lub 1 czopek a 1 g co 4-6 godz. doodbytniczo,

-    tilidyna: 30-40 kropli (75-100 mg) co 2-3 godz.,

-    tramadol: 30-40 kropli (75-100 mg) co 4-6 godz., tabletki retard (100-200 mg) co 12 godz. lub 1 czopek a 100 mg co 4-6 godz.,

-    dihydrokodeina: 1-2 tabletki retard a 60 mg co 12 godz.

6.10.2 Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV)

Pooperacyjne nudności z wymiotami lub bez wymiotów są częstą przyczyną opóźnionego wypisu do domu pacjenta operowanego ambulatoryjnie: dodatkowo wzrastają w ten sposób koszty leczenia. Jak przedstawiono w rozdz. 30 powikłanie to jest uwarunkowane wieloma czynnikami. Ondan-setron (4-8 mg i.v.) lub dolasetron (12,5 mg i.v.) podane krótko przed zakończeniem zabiegu są środkami działającymi profilaktycznie o porównywalnej skuteczności bez wywołania sedacji. Jeżeli w okresie pooperacyjnym wystąpią silne nudności z wymiotami lub bez wymiotów, wówczas można zastosować ondansetron (1 mg i.v.) i deksameta-zon (4-10 mg i.v.).

6.11 Kryteria wypisania do domu

Przed zwolnieniem pacjenta do domu muszą być spełnione określone kryteria, zwłaszcza pełny powrót świadomości lub funkcji psychomotorycznych i życiowych; po znieczuleniu podpajęczy-nówkowym i zewnątrzoponowym konieczny jest także powrót funkcji czuciowych i motorycznych w znieczulanym obszarze.

Kryteria zwolnienia pacjenta do domu po znieczuleniu ambulatoryjnym (wg White’a, 1994):

-    stabilne funkcje życiowe przez co najmniej 30 min,

-    brak nowych objawów po zabiegu,

-    brak krwawienia,

-    tylko nieznaczne nudności lub wymioty przez co najmniej 30 min,

-    brak obrzęku lub zaburzeń przepływu krwi w operowanej kończynie,

-    przejrzysty mocz po cystoskopii,

-    orientacja co do czasu, miejsca i osoby,

-    tylko nieznaczne oszołomienie przy ubieraniu się i siedzeniu przez co najmniej 10 min,

-    pooperacyjne bóle do opanowania przez podanie doustnych leków przeciwbólowych,

-    osoba towarzysząca godna zaufania i odpowiedzialna.

Bóle pooperacyjne należą do najczęstszych przyczyn, które powodują, że zwolniony pacjent ponownie zgłasza się do lekarza. Fakt ten podkreśla znaczenie odpowiedniego leczenia bólu pooperacyjnego. Do zwalczania bólu w domu nadają się przede wszy-