larsen1131

39. Znieczulenie u dzieci 1131

talu, silniejszy jest jednak ból podczas wstrzyknięcia (propofol - LCT > propofol - MCT/LCT). Zaletą propofolu jest również silniejsze tłumienie odruchów z górnych dróg oddechowych, ułatwiające zastosowanie maski krtaniowej. Dodatkową poprawę warunków można uzyskać wcześniejszym wstrzyknięciem lidokainy.

Środki stosowane do wprowadzenia do znieczulenia do zabiegów ambulatoryjnych u dzieci bez premedykacji:

-    propofol do 4 mg/kg,

-    tiopental 5-6 mg/kg.

9.4.4    Podtrzymanie znieczulenia

Anestetyki wziewne. Znieczulenie można podtrzymywać ogólnie dostępnymi, wziewnymi anestety-kami, włączając podtlenek azotu. Nie ma przy tym istotnych klinicznie różnic, dotyczących czasu powrotu świadomości. W przypadku sewofluranu 3-do 4-krotnie częściej występują stany pobudzenia podczas wybudzania ze znieczulenia. Analogicznie, nie stwierdza się różnic, odnoszących się do czasu zwolnienia dziecka do domu po zabiegu, w porównaniu ze znieczuleniem z użyciem halotanu.

TIVA. Znieczulenie całkowicie dożylne, np. z re-mifentanylem i propofolem, zajmuje pewną pozycję w praktyce ambulatoryjnej. Szybkie wy budzenie jest szczególną zaletą w przypadku zabiegów z zakresu chirurgii laryngologicznej i ocznej. Z powodu różnic farmakologicznych, u dzieci w porównaniu z dorosłymi, konieczna jest większa wstępna dawka propofolu w celu osiągnięcia wystarczających stężeń leku we krwi. Szybkość wlewu podtrzymującego znieczulenie jest również większa niż u dorosłych.

9.4.5    Zastosowanie maski krtaniowej

Do większości zabiegów ambulatoryjnych, jak adenotomia, ekstrakcje zębów czy operacje zeza, można wykonać znieczulenie z użyciem maski krtaniowej. W ten sposób udaje się uniknąć podania środków zwiotczających oraz pooperacyjnego stridoru, wywołanego intubacją dotchawiczą.

Najlepsze warunki do założenia maski krtaniowej uzyskuje się po wprowadzeniu propofolem albo w głębokim znieczuleniu wziewnym. Tiopental nasila odruchy z dróg oddechowych i z tego powodu jest mniej skuteczny. Nierozstrzygnięta pozostaje kwestia momentu usunięcia maski krtaniowej. Po zabiegach w obrębie jamy ustnej i adeno-tomiach, zaleca się jednak odczekanie do pełnego powrotu świadomości.

9.4.6    Podaż płynów'

Najczęściej podczas zabiegów ambulatoryjnych nie dochodzi do większej utraty krwi, a dziecko powinno trafić do operacji w stanie dostatecznego nawodnienia. Z tego względu właściwie nie ma potrzeby uzupełniania objętości łożyska naczyniowego. W następujących sytuacjach niezbędna jest jednak śródoperacyjna podaż płynów:

-    po dłuższym okresie głodzenia,

-    przy operacjach ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, np. adenotonsillektomii,

-    przy zabiegach, po których częściej występują pooperacyjne wymioty.

9.4.7    Analgezja pooperacyjna

Śródoperacyjne zastosowanie znieczulenia miejscowego pozwala ograniczyć zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym. Do najczęściej wykorzystywanych technik należą ostrzykiwanie rany operacyjnej, blokady nerwów obwodowych i znieczulenie krzyżowe.

Analgetyki nieopioidowe. Stanowią one podstawę pooperacyjnej analgezji po zabiegach ambulatoryjnych. Najczęściej stosowanym lekiem jest pa-racetamol, podawany doustnie lub doodbytniczo (dawkowanie - zob. pkt 6.2.2).

Upowszechniło się doodbytnicze podawanie wstępnej dawki NSAID, bezpośrednio po wprowadzeniu do znieczulenia (np. 40 mg/kg paracetamo-lu), co pozwala uzyskać optymalną analgezję pooperacyjną. Kontrowersje budzi zastosowanie leków z tej grupy u dzieci z astmą oskrzelową, choć w większości przypadków nie obserwuje się zwiększonej wrażliwości na NSAID.

Opioidy. U dzieci po zabiegach ambulatoryjnych nie należy stosować długo działających opioidów: leki te powodują silną sedację pooperacyjną i zwiększają częstość nudności oraz wymiotów. Jedynie w wyjątkowych przypadkach, zwłaszcza przy braku odpowiedzi na NSAID i/lub znieczulenie miejscowe, celowe może się okazać opanowanie silnego, ostrego bólu dożylnym podaniem fentanylu.

Zasadniczo, dziecko może zostać zwolnione do domu dopiero po zapewnieniu kontroli nad bólem.