larsen1109

39. Znieczulenie u dzieci 1109

Zespół Treachera-Collinsa: mała żuchwa, zarośnięcie nozdrzy tylnych, deformacje ucha zewnętrznego, głuchota, wady serca. Należy spodziewać się trudności przy intubacji.

Zespół Kłippela-Feila: między innymi krótka szyja przy zrośnięciu kręgów szyjnych, rozszczep podniebienia, zaokrąglone plecy, beczkowata klatka piersiowa, narastające upośledzenie ruchomości kręgosłupa szyjnego. Należy spodziewać się trudnej intubacji.

Najczęściej, jeśli przewiduje się poważne trudności podczas zakładania rurki do tchawicy, należy intubować pacjenta w stanie zachowanej świadomości, najlepiej z użyciem fiberoskopu; alternatywnie można zastosować indukcję przez maskę anestetykiem wziewnym bez podania środków zwiotczających. Podczas wprowadzenia do znieczulenia często nasila się niedrożność górnych dróg oddechowych, szczególnie przy towarzyszącym pobudzeniu. Sedacja pacjenta może także się przyczynić do depresji oddechu i doprowadzić do niewydolności oddechowej.

SPrzy poważnym ograniczeniu drożności dróg oddechowych i/lub spodziewanym wysokim ryzyku trudnej intubacji, próbę założenia rurki do tchawicy należy ubezpieczyć pełną gotowością do wykonania szybkiej tracheotomii.

Postępowanie praktyczne:

^ Podczas intubacji w znieczuleniu ogólnym z zachowanym oddechem spontanicznym należy wprowadzić rurkę przez przewód nosowy do gardła, a następnie połączyć z układem oddechowym.

'•^r Z użyciem palców zamyka się usta i drugi przewód nosowy obserwując zsynchronizowane z oddechem ruchy worka oddechowego.

^ Podczas dalszego wprowadzania rurki, narastające ruchy worka wskazują, że koniec rurki zbliża się do nagłośni. Worek przestaje się poruszać, gdy rurka przesunie się przed albo poza nagłośnię.

Jeśli nie udaje się wprowadzić rurki przez szparę głośni, należy zmienić ułożenie głowy; w razie braku efektu można unieść ręką krtań lub przesunąć ją ku tyłowi.

^ Jeśli opisane postępowanie okaże się nieskuteczne, cewnik wprowadzony przez więzadło pierścienno-tarczowe przesuwa się do góry w kierunku jamy ustnej i wyciąga na zewnątrz z użyciem kleszczyków. Następnie wprowadza się przez nos drugi cewnik, a jego koniec również należy wyjąć na zewnątrz przez. usta. Oba cewniki przymocowuje się do siebie za pomocą szwu. Ostatecznie rurkę intubacyjną zakłada się do tchawicy wprowadzając ją po cewniku nosowym.

4.14.2 Intubacja z użyciem fiberoskopu

W praktyce, u dzieci z wszystkich grup wiekowych można wykonać intubację fiberoskopową z użyciem obecnie dostępnych fiberoendoskopów. Giętkie bronchoskopy - po odłączeniu końcówki adaptera - pasują do rurek o wewnętrznej średnicy sięgającej 2,5 mm, najmniejsze jednak nie posiadają kanału roboczego, nie można przez nie odsysać wydzieliny ani insuflować tlenu. Pomocniczy sprzęt do intubacji dotchawiczej nie zawsze jest również dostępny w rozmiarze przeznaczonym dla dzieci, choć ostatnio na rynku pojawiły się maski oddechowe dostosowane do fiberoskopowej intubacji u dzieci. Technika wykonania intubacji z użyciem fiberoskopu zasadniczo odpowiada postępowaniu u dorosłych, rurkę można wprowadzić przez usta albo przez nos; pamiętać jednak trzeba o pewnych istotnych różnicach. Dużo większy nacisk kładzie się na przećwiczenie techniki intubacji fiberoskopowej na odpowiednich modelach, zanim po raz pierwszy wykona się ją u dziecka.

Znieczulenie powierzchniowe, sedacja, znieczulenie ogólne. U małych dzieci najbezpieczniejszym postępowaniem jest intubacja w znieczuleniu powierzchniowym przy zachowanej świadomości i oddechu spontanicznym. Jeśli dziecko ma zostać zaintubowane z użyciem fiberoskopu w płytkim znieczuleniu ogólnym lub sedacji, zastosowanie znieczulenia powierzchniowego pozwala ograniczyć odruchy obronne i zmniejszyć niebezpieczeństwo kurczu krtani. Sposób wykonania znieczulenia powierzchniowego został opisany w rozdz. 21. U dzieci należy zwrócić szczególną uwagę na zwiększone ryzyko przedawkowania środka znieczulającego miejscowo. Ze względu na trudności techniczne u dzieci w wieku poniżej 6 miesiąca nie stosuje się raczej iniekcji przezkrta-niowej. Przed rozpoczęciem endoskopii podaje się lek antycholinergiczny w celu ograniczenia nadmiernego wytwarzania wydzieliny spowodowanej podrażnieniem dróg oddechowych. U dzieci