larsen1077

39. Znieczulenie u dzieci 1077

Ryc. 39.1 Na początku wszystko jest matę.

z nowszych badań, przeprowadzonych przez Mur-raya i wsp., częstość zatrzymania krążenia z przyczyn anestezjologicznych wynosiła 1,4 na 10 000 znieczuleń ogólnych ze śmiertelnością 26%. W największym stopniu narażone były niemowlęta, następnie dzieci z ciężką chorobą podstawową. Powikłania śmiertelne dotyczyły najczęściej zabiegów nagłych oraz przypadków, w których stwierdzono u dziecka ciężkie schorzenie podstawowe. Zły stan ogólny przed operacją, w niewystarczającym stopniu opanowany przed znieczuleniem, wpływa w istotny sposób na śmiertelność z przyczyn anestezjologicznych. Zagrożenie w większym stopniu dotyczy chłopców niż dziewcząt.

Inne ważne przyczyny to:

-    niepełne wyposażenie (szczególnie dla dzieci < 2 roku życia),

-    zachłyśnięcie,

-    depresja krążenia spowodowana przedawkowaniem anestetyków, zwłaszcza halotanu,

-    upośledzenie oddychania lub bezdech,

-    zamknięcie dróg oddechowych,

-    niedoświadczony anestezjolog,

-    niewystarczający nadzór.

2 Podstawy anatomii i fizjologii

2.1    Układ oddechowy

Różnice między dziećmi a dorosłymi w zakresie układu oddechowego mają szczególne znaczenie dla znieczulenia ogólnego. Dotyczą nie tylko budowy dróg oddechowych, ale także fizjologii oddychania.

2.1.1    Drogi oddechowe

Niektóre szczegóły anatomiczne, dotyczące zwłaszcza noworodków, mają zasadnicze znaczenie w praktyce znieczulenia pediatrycznego (ryc. 39.2 a-c):

-    Względnie duża głowa, krótka szyja.

-    Przewody nosowe, szpara głośni, chrząstka pierścieniowata oraz tchawica są wąskie. Już niewielki obrzęk może doprowadzić do ich zatkania i zatrzymania oddechu. U noworodków, obligatoryjnie oddychających przez nos, obrzęk śluzówki przewodów nosowych może być przyczyną zaburzeń oddechowych.

-    Duży język utrudnia intubację dotchawiczą.

-    Krtań u dzieci znajduje się wyżej niż u dorosłych. Stosunkowo długa nagłośnia ma kształt litery „U”. Najwęższe miejsce znajduje się na wysokości chrząstki pierścieniowatej, której luźną błonę śluzową charakteryzuje szczególna tendencja do obrzęków. Z tego powodu szybko może dochodzić do upośledzenia drożności dróg oddechowych ze stridorem.

-    Tchawica jest krótka: ok. 4 cm u noworodka i ok. 5,7 cm u 8-letniego dziecka (od więzadeł głosowych do ostrogi); względnie mała jest również średnica: ok. 6 mm u noworodka i 11 mm u 4-letniego dziecka. Niewielkie rozmiary zmuszają do szczególnej ostrożności podczas intubacji dotchawiczej.

-    Prawe i lewe oskrzela główne odchodzą od tchawicy pod kątem 55°. Równie łatwa jest więc zarówno lewo-, jak i prawostronna intubacja oskrzela.

-    Odruch kaszlowy nie jest w pełni wykształcony. W związku z tym ryzyko zachłyśnięcia jest podwyższone, łatwiejsza natomiast jest intubacja dotchawicza przytomnego noworodka.