larsen0585

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 585

Ryc. 23.8 Identyfikacja przestrzeni zewnątrzopono-wej techniką ustąpienia oporu.

^ Wywierając stały nacisk na tłok strzykawki, igłę prowadzić bardzo powoli przez więzadlo żółte. Nagłe ustąpienie oporu wskazuje, że osiągnięta została przestrzeń zewnątrzoponowa.

Metoda infuzji. Po przejściu igły przez więzadło nadkolcowe, w czasie jej przechodzenia przez więzadło międzykolcowe i żółte otwarty zostaje zestaw infuzyjny z płynem elektrolitowym, który po osiągnięciu przestrzeni zewnątrzoponowej zaczyna płynąć. Do przestrzeni zewnątrzoponowej można podać szybko jeszcze 3-5 ml powietrza, aby spowodować przepływ mieszaniny płynu i powietrza.

W technice wiszącej kropli wykorzystuje się ujemne ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej. Sposób wykonania:

Igłę (skrzydełkową) wprowadza się w bezpośrednie sąsiedztwo więzadła żółtego.

Po usunięciu mandrynu na końcu igły zawiesza się kroplę soli fizjologicznej.

Trzymając igłę (skrzydełkową) oburącz, ostrożnie, bez drżenia, podczas wdechu, gdy ujemne ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej jest najwyższe, należy ją przeprowadzić przez więzadło żółte.

W momencie, gdy koniec igły znajdzie się w przestrzeni zewnątrzoponowej, kropla zostaje zassana do światła igły.

Jeżeli podczas wkłucia nie uda się wejść igłą do przestrzeni zewnątrzoponowej, należy ponownie wprowadzić mandryn i zmienić kierunek wkłucia igły.

Wadą techniki wiszącej kropli jest konieczność obserwacji wzrokowej, technika ustąpienia oporu jest natomiast prostsza i łatwiejsza do nauczenia.

Zasady postępowania w opisanych technikach są jednakowe:

^ Jeśli podczas wprowadzania igły zewnątrzoponowej występują parestezje lub drżenia mięśniowe (kontakt igły z korzeniem nerwowym), igłę należy natychmiast wycofać i wprowadzić ponownie w innym kierunku. Takie postępowanie jest również konieczne, gdy podczas punkcji wyczuwalny jest znaczny opór.

^ Wystąpienie parestezji po stronie nakłucia wymaga ponownego wprowadzenia igły i skorygowania jej kierunku w stronę przeciwną. Jeżeli podczas wkłuwania igły nie wyczuwa się oporu w więzadłe międzykolcowym, igłę należy wprowadzić ponownie w innym kierunku.

^ Wypływ krwi z igły kroplami wskazuje na nakłucie żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej. Należy wtedy zmienić położenie końca igły w taki sposób, by przerwać wypływ krwi także podczas aspirowania.

^ Klarowny płyn wypływający z igły to sól fizjologiczna, środek znieczulający miejscowo lub płyn mózgowo-rdzeniowy. W rozpoznaniu różnicowym pomaga upust kropli płynu na rękę anestezjologa. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest ciepły! Wtedy można wykonać albo znieczulenie podpajęczynówkowe, albo nakłuwając inną przestrzeń międzykręgową znieczulenie zewnątrzoponowe.

Gdy igła znajduje się w przestrzeni zewnątrzoponowej, po ostrożnej aspiracji, należy wstrzyknąć testową dawkę 3-5 ml anestetyku lokalnego, aby sprawdzić, czy igła nie znalazła się przypadkowo w przestrzeni podpajęczy-nówkowej. Gdyby tak było, to zwykle w ciągu kilku minut w kończynach dolnych chorego powinno wystąpić uczucie ciepła i ociężałości.

H Należy pamiętać, że przypadkowa iniekcja środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni podpajęczynówkowej jest również możliwa, jeśli przebieg testu jest ujemny.