larsen0573

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 573

czulenie będzie się rozprzestrzeniać doglowowo od S5, a S1 zostanie zablokowany na końcu.

3.2.3    Szybkość wstrzykiwania anestetyku

Szybkie podawanie anestetyku nie poprawia skuteczności rozprzestrzeniania się znieczulenia. Wiadomo, że powolne wstrzykiwanie z szybkością 0,3-0,75 ml/s zapewnia uzyskanie najlepszej blokady.

3.2.4    Ułożenie pacjenta

Wpływ ułożenia pacjenta na rozprzestrzenianie się blokady nie został jednoznacznie wyjaśniony. Pozycja siedząca sprzyja rozprzestrzenianiu się znieczulenia w kierunku doogonowym, w tej pozycji także blokada segmentów krzyżowych rozpoczyna się wcześniej niż w pozycji leżącej. Reasumując: wpływ ułożenia pacjenta na zasięg znieczulenia zewnątrzoponowego jest znacznie mniejszy niż w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

3.2.5    Wzrost i masa ciała pacjenta

Masa ciała pacjenta nie ma żadnego znaczenia dla rozprzestrzeniania się anestetyku lokalnego i na jego dawkę. Także między wzrostem pacjenta a zapotrzebowaniem na anestetyk lokalny istnieje najwyżej słaba korelacja, która nie ma klinicznego znaczenia.

3.2.6    Wiek pacjenta

W wielu badaniach (ale nie we wszystkich) stwierdzono, że wraz z wiekiem zwiększa się rozprzestrzenianie środków znieczulających miejscowo w przestrzeni zewnątrzoponowej, co powoduje, że u ludzi w starszym wieku do uzyskania znieczulenia o takim samym zasięgu jak u ludzi młodych potrzebna jest mniejsza ilość anestetyku. Największe zapotrzebowanie na anestetyki okazują 19-lat-ki, u 60-latków dawka musi być zredukowana o 1/3, a u 90-latka dawka wynosi 0,5 ml/segment. Rozumując w ten sposób Bromage obliczył, że 135-latek nie potrzebowałby w ogóle leku do znieczulenia zewnątrzoponowego. Różnica w wysokości blokady między młodymi i starszymi osobami nie przekracza więcej niż 3-4 dermatomy.

3.2.7    Cukrzyca i miażdżyca

Pacjenci z uogólnioną miażdżycą i zmianami naczyniowymi uwarunkowanymi cukrzycą wymagają mniejszej ilości środków znieczulających miejscowo do skutecznej blokady zewnątrzoponowej. Środki te rozprzestrzeniają się u nich tak, jak u pacjentów starszych o 30-40 lat.

3.2.8 Ciąża

Całkowita dawka środka znieczulającego miejscowo jest wtedy o 1/3 mniejsza niż u kobiet nie będących w ciąży, poza tym blokada rozpoczyna się szybciej. Zmniejszone zapotrzebowanie na anestetyk u kobiet ciężarnych spowodowane jest dwiema przyczynami: po pierwsze, żyły przestrzeni zewnątrzoponowej są w okresie ciąży znacznie wypełnione, co zmniejsza czynnościową pojemność przestrzeni zewnątrzoponowej. Po drugie, rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo jest przyspieszone wskutek działania kortykostero-idów ciężarnej. Jednakże w wielu badaniach wykazano, że nie ma żadnych różnic w rozprzestrzenianiu się anestetyków lokalnych pomiędzy ciężarnymi i nieciężarnymi pacjentkami.

3.3    Początek działania środków znieczulających miejscowo

Efekt znieczulenia podpajęczynówkowego występuje natychmiast po podaniu leku, działanie anestetyku po wstrzyknięciu do przestrzeni zewnątrzoponowej pojawia się natomiast dopiero po 2-6 min. Znieczulenie skóry obejmuje najpierw 2-3 segmenty w bezpośrednim sąsiedztwie miejsca wkłucia i szerzy się dalej na segmenty sąsiadujące. Do wystąpienia pełnego znieczulenia i blokady ruchowej upływa znacznie dłuższy czas niż w znieczuleniu podpajęczynówkowym i wynosi średnio 15-20 min podczas stosowania środków krótko działających i 20-30 min przy środkach długo działających. Po tym czasie anestetyk uzyskuje maksymalne rozprzestrzenienie.

Jak wspomniano, blokada segmentów' L5 i SI występuje z opóźnieniem, także jej jakość często nie odpowiada jakości blokady innych segmentów, co niekiedy podczas operacji stawu skokowego lub rozległych operacji żylaków zmusza do zastosowania znieczulenia podpajęczynówkowego lub ogólnego. Celem poprawienia jakości znieczulenia zewnątrzoponowego można zastosować 0,75% bupiw'akainę lub 0,5% bupiwakainę z C0₂.

3.4    Wchłanianie

Środki znieczulające miejscowo wstrzykiwane do przestrzeni zewnątrzoponowej są częściowo wchła-