larsen0581

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 581

Igła Crawford ma krótki otwarty koniec dystalny, z gładkimi brzegami, używa się 18 G. Ma ona zalety przy wprowadzaniu z dostępu bocznego do przestrzeni zewnątrzoponowej, cewnik zewnątrz-oponowy może być zaś wprowadzony łatwiej niż przez igłę Tuohy. Niebezpieczeństwo nakłucia opony twardej przy stosowaniu igły Crawford jest jednak większe.

Igły skrzydełkowe są szczególnie przydatne w technice wiszącej kropli, ponieważ podczas wprowadzania igły ręce znajdują się daleko od kropli.

6.3.2 Cewnik zewnątrzoponowy

Do ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego

jest stosowany cewnik G 20, długości co najmniej 90-100 cm, z materiału pochłaniającego promienie RTG (najlepiej z teflonu). Cewnik powinien być przezroczysty, aby można było stwierdzić, czy nie doszło do nakłucia żył lub przestrzeni podpaję-czynówkowej. W świetle cewnika powinien się znajdować stalowy mandryn ułatwiający jego wprowadzenie do przestrzeni zewnątrzoponowej. Wprowadzenie cewnika bez mandrynu jest znacznie trudniejsze. Celem lepszej orientacji cewnik powinien być w odpowiednich odstępach oznaczony (np. 5, 10, 15 i 20 cm). Cewnik 20 G przechodzi przez igłę 18 G.

6.4 Środki znieczulające miejscowo

W wyborze anestetyku lokalnego należy się kierować przede wszystkim rodzajem planowanej blo-

Ryc. 23.6 a i b Igła Tuohy.

a) igła ze skrzydełkami i man-drynem,

b) koniec igły - widok z przodu b i z boku.

kady i czasem trwania jego działania, niezbędnym do przeprowadzenia określonej operacji.

Selektywną blokadę czuciową uzyskuje się dzięki stosowaniu anestetyków w niskich stężeniach (np. 0,125% lub 0,25% bupiwakaina). Do uzyskania dodatkowo blokady ruchowej konieczne są wyższe stężenia (np. 2% lidokaina, 0,5% lub 0,75% bupiwakaina, 1% etidokaina). Izolowana blokada ruchowa jest niemożliwa, towarzyszy jej zawsze blokada czuciowa.

Dodatek środka obkurczającego naczynia do anestetyku (lidokaina, mepiwakaina) wzmacnia intensywność blokady czuciowej i ruchowej, zmniejszając jednocześnie toksyczność leków miejscowo znieczulających oraz wydłużając ich czas działania. Dodatek środka obkurczającego naczynia do bupiwakainy czy etidokainy pozostaje bez widocznego wpływu na ich działanie. W znieczuleniu zewnątrzoponowym, jako środek obkur-czający naczynia stosowana jest adrenalina w maksymalnym stężeniu 1: 200 000.

Niekiedy wykorzystuje się również mieszaniny różnych anestetyków lokalnych. Celem uzyskania dobrego znieczulenia podczas operacji oraz dobrej analgezji pooperacyjnej korzystne jest skojarzenie lidokainy z bupiwakainą. Kontrolowane badania nad skutecznością mieszanin środków znieczulających miejscowo nie są na razie prowadzone, szacunkowa użyteczność jest niewielka (zob. rozdz. 8).

Stosowane są niemal wyłącznie amidowe środki znieczulające miejscowo. Leki o budowie estrowej: prokaina i tetrakaina, są mało przydatne z powodu niedostatecznej blokady czuciowej i ruchowej, a chloroprokaina nadająca się do krótkich operacji oraz w położnictwie jest niedostępna. W tab. 23.2 zestawiono anestetyki lokalne stosowane do znieczulenia zewnątrzoponowego.