larsen0589

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 589

pują natychmiast. Do wywołania uogólnionych drgawek wystarcza bardzo niewielka ilość anestety-ku podana do tętnicy (np. do tętnicy kręgowej lub szyjnej). (Leczenie i objawy - zob. rozdz. 8).

Reakcja na środek obkurczający naczynia jest również spowodowana albo przedawkowaniem, albo szybką resorpcją dużej objętości leku, albo jego donaczyniowym wstrzyknięciem. Wśród objawów stwierdza się kołatanie serca, tachykardię, wzrost ciśnienia tętniczego, niepokój, pobudzenie, bóle głowy i pocenie. Swoiste leczenie najczęściej nie jest konieczne, trzeba jednak uspokoić chorego podczas narastania objawów.

Reakcja wazowagalna jest najczęściej spowodowana lękiem i emocją. Przebiega ona z bradykardią, spadkiem ciśnienia tętniczego, bladością i mroczkami przed oczami. Uniesienie nóg łagodzi objawy.

Reakcje anafilaktyczne po środkach znieczulających miejscowo są bardzo rzadkie, (objawy i leczenie - zob. rozdz. 32).

Całkowite znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe wywołane jest nadmiernym rozprzestrzenianiem się środka znieczulającego miejscowo lub przypadkowym podaniem anestety-ku do przestrzeni podpajęczynówkowej. Prowadzi to do bradykardii, spadku ciśnienia tętniczego, a niekiedy do bezdechu i utraty przytomności (leczenie - zob. rozdz. 22).

Spadek ciśnienia tętniczego wskutek blokady współczulnej następuje podczas znieczulenia ze-wnątrzoponowego znacznie wolniej niż podczas znieczulenia podpajęczynówkowego. Nasilenie spadku jest jednak takie samo (leczenie - zob. rozdz. 22).

Nadzór we wczesnej fazie znieczulenia oraz kontrola jego rozprzestrzeniania się są takie same jak w znieczuleniu podpajęczynówkowym (zob. rozdz. 22).

Po wystąpieniu znieczulenia następuje ostateczne określenie jego zakresu i jakości. Ocenia się blokadę czuciową, współczulną i ruchową.

Blokadę czuciową określa się za pomocą ukłuć igłą w obrębie każdego dermatomu, po obu stronach ciała. Początkowo, by nie denerwować pacjenta, badanie należy przeprowadzić drażniąc zimnem (np. gazikiem zwilżonym w alkoholu). Podczas tego badania można także stwierdzić zmniejszenie wrażliwości na dotyk.

Blokadę współczulną anestezjolog ocenia przez dotknięcie skóry pacjenta (różnica ciepłoty skóry pacjenta i lekarza). Dokładniejszym sposobem jest pomiar temperatury termometrem skórnym lub specjalnym papierkiem wrażliwym na zmiany temperatury.

Blokadę ruchową ocenia się wg skali Bromage’a:

-    Brak blokady (0%) - zachowana pełna ruchomość w stawach kolanowych i skokowych.

-    Częściowy blok (stopień I; 33%): pacjent może wykonywać w stawach kolanowych ograniczone i proste ruchy, stopy są zaś w pełni ruchome.

-    Prawie całkowity blok (stopień 11; 66%): brak ruchomości w stawach kolanowych, utrzymana ruchomość stóp.

-    Blok całkowity (stopień III; 100%): całkowity brak ruchomości kończyn dolnych (kolan i stóp).

Badanie odruchów, np. odruch z rzepki, dźwiga-czy jąder, odbytu czy odruchy brzuszne, jest pomocne w ocenie blokady.

Oceniając znieczulenie i blokadę ruchową można stwierdzić niekorzystne objawy, typowe dla znieczulenia zewnątrzoponowego, z którymi anestezjolog powinien się liczyć. Najważniejsze są:

-    niezbłokowane segmenty („missed segments");

-    nie dość wysoka lub niewystarczająca blokada;

-    niedostateczna blokada ruchowa w znieczulonym obszarze;

-    za wysoka blokada przy niedostatecznej blokadzie segmentów krzyżowych;

-    ból trzewny towarzyszący operacjom w podbrzuszu.

Niezbłokowane segmenty („missed segments"). Mimo dobrej jakości znieczulenia niektóre segmenty pozostają niezbłokowane. Przypadki typowe dotyczą korzeni L5 i SI, są częściej związane ze stosowaniem bupiwakainy i etidokainy niż lido-kainy. W takiej sytuacji nie można operować, lecz po 30 min od pierwszego wstrzyknięcia należy podać połowę dawki wyjściowej. Anestetykiem z wyboru, z powodu szybkiego początku działania, jest 2% lidokaina z adrenaliną, niezależnie od wcześniej wstrzykniętego środka.

Nie dość wysoka lub niewystarczająca blokada.

Również w tym przypadku 30 min po pierwszym