larsen0575

23. Znieczulenie zewnątrzoponowe 575

Nie ma pewności, czy znieczulenie zewnątrzoponowe w porównaniu z analgezją przy użyciu opioidów wywiera korzystniejszy wpływ na czynność układu oddechowego w okresie pooperacyjnym.

4.4    Wpływ na czynność pęcherza moczowego

Znieczulenie zewnątrzoponowe, podobnie jak znieczulenie podpajęczy nówko we, powoduje atonię pęcherza moczowego z zatrzymaniem moczu, w związku z czym często konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego po operacji. Gdy blokada ogranicza się do odcinka piersiowego i zachowane są funkcje segmentów krzyżowych, wówczas nie zostaje zniesione parcie na mocz i napięcie pęcherza moczowego.

4.5    Wpływ na jelita

Jelita w obszarze objętym blokadą zewnątrzopono-wą (Th6-L2), podobnie jak w znieczuleniu podpaję-czynówkowym, są małe i obkurczone. Jak wykazały doświadczenia kliniczne, znieczulenie zewnątrzoponowe stosowane w czasie i po operacji zmniejsza częstość występowania niedrożności porażennej.

4.6    Wpływ na stres operacyjny

Chirurgiczna reakcja stresowa. Tak zwany stres chirurgiczny jest spowodowany przez zwiększone wydzielanie hormonów katabolicznych, takich jak: kortyzol, glukagon i katecholaminy przy jednoczesnym hamowaniu wydzielania hormonów anabolicznych (insuliny, testosteronu i hormonu wzrostu). Powoduje to zwiększoną przemianę materii z wydzielaniem substratów, takich jak: glukoza, tłuszcze i aminokwasy. Następnie dochodzi do zaburzeń krzepliwości krwi i fibrynolizy, co razem prowadzi do zwiększenia krzepliwości, czyli do nadkrzepliwości. Oprócz tego stres chirurgiczny wpływa także na układ immunologiczny. Opisywane zmiany powstają przez dośrodkową stymulację z pola operacyjnego oraz w wyniku działania różnych humoralnych czynników.

Znieczulenie zewnątrzoponowe blokuje chirurgiczną reakcję stresową tak, że bólowe (nocycep-tywne) bodźce z pola operacyjnego nie są przewodzone do ośrodkowego układu nerwowego. Oprócz tego autonomiczne, odruchowe reakcje są także tłumione przez znieczulenie. Ten efekt jest najbardziej wyraźny w zakresie dolnej połowy ciała podczas operacji ortopedycznych, ginekologicznych i urologicznych, słabiej natomiast podczas operacji w zakresie nadbrzusza i klatki piersiowej. To ograniczone działanie przy operacjach nadbrzusza i zabiegach na klatce piersiowej, nawet podczas zewnątrz-oponowego podania bupiwakainy w odcinku piersiowym, spowodowane jest prawdopodobnie: nie-zblokowaniem dośrodkowego odruchu z nerwu błędnego, niewystarczającą dośrodkową somatyczną i czuciową blokadą oraz innymi, niewyjaśnionymi jeszcze mechanizmami. Jednak przez podanie w odcinku lędźwiowym do przestrzeni zewnątrz-oponowej bupiwakainy w wysokiej dawce (15-25 ml 0,5% roztworu ) można uzyskać hamujący efekt także podczas tych operacji.

W okresie pooperacyjnym również można stłumić stresową reakcję na zabieg operacyjny, przez stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego przez 12-24 godz. lub dłużej, przy czym wcześniejsze przed operacją rozpoczęcie znieczulenia jest bardziej skuteczne od pooperacyjnej blokady zewnątrz-oponowej. Wobec konieczności stosowania wysokich dawek anestetyku lokalnego należy się jednak liczyć z niekorzystnym wpływem na motorykę.

Działanie znieczulenia zewnątrzoponowego na chirurgiczną reakcję stresową (podczas ciągłego stosowania):

-    przysadka: hamowanie wydzielania hormonów,

-    nadnercza: hamowanie lub osłabienie wydzielania kortyzolu i amin katecholowych,

-    nerki: hamowanie lub osłabienie uwalniania re-niny i aldosteronu,

-    ograniczenie zaburzeń czynności metabolicznych (przemiany glukozy, tłuszczów, wolnych aminokwasów i przemiany azotowej),

-    układ immunologiczny: nieznaczny wpływ.

Na hormony tarczycy i gospodarkę wodno-elek-trolitową znieczulenie zewnątrzoponowe nie ma istotnego wpływu.

Krzepnięcie krwi. Znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza agregację płytek krwi, aktywność czynnika VII i hamowanie fibrynolizy, jednakże klinicznie wpływ znieczulenia na krzepnięcie krwi jest tylko umiarkowanie widoczny.

4.7 Stężenie glukozy we krwi

Wskutek odśrodkowej stymulacji nadnerczy podczas znieczulenia ogólnego, może wzrosnąć stężę-