larsen1091

39. Znieczulenie u dzieci 1091

Midazolam. Środek ten jest standardowym lekiem premedykacyjnym u dzieci. Charakteryzuje się szybkim efektem działania utrzymującym się ok. 20-40 min. U przeważającej części dzieci midazolam powoduje wystąpienie nastroju wesołego wyobcowania lub splątania, umożliwiającego, zwykle bez większego sprzeciwu, wprowadzenie do znieczulenia przez maskę, a często nawet nakłucie żyły. Lek może być podawany doustnie, doodbytniczo, podjęzykowo i donosowo.

►    Podanie doustne: 0,4-0,6 mg/kg, zwykle w postaci syropu korygującego smak, ok. 30 min przed zabraniem dziecka od rodziców albo przeniesieniem na blok operacyjny. Wyższe dawki powodują zaburzenia równowagi, niekiedy pogorszenie nastroju. Działanie utrzymuje się ok. 45 min i w tym czasie powinno się odbyć wprowadzenie do znieczulenia ogólnego.

►    Wlewka doodbytnicza: ok. 0,5-1 mg/kg. Początek działania po ok. 10-15 min, czas działania ok. 50 min. Wprowadzenie do znieczulenia należy wykonać w okresie najsilniejszego działania leku (po ok. 15-20 min).

►    Droga donosowa: ok. 0,4 mg/kg. Istotną zaletą tej drogi podania jest szybki początek działania, jednak u dzieci nie znajduje ona uznania. Po podaniu donosowym szybko dochodzi do osiągnięcia wysokich stężeń leku we krwi, co wiąże się z niebezpieczeństwem depresji oddechowej i zamknięcia górnych dróg oddechowych. Ten rodzaj premedykacji wymaga ciągłego nadzoru z zachowaniem pełnej gotowości interwencyjnej, najlepiej w sali budzeń lub pomieszczeniu przygotowawczym.

►    Podanie podjęzykowe: ok. 0,4 mg/kg. Początek działania zwykle w ciągu 10 min. Obowiązują te same środki ostrożności dotyczące nadzoru, jak po podaniu donosowym.

Przy podaniu dożylnym midazolamu należy pamiętać, że:

Wstrzyknięcie dożylne midazolamu, ze względu na niebezpieczeństwo depresji oddechowej lub uduszenia, powinno u dzieci przebiegać w warunkach gotowości interwencyjnej i w bezpośre-niej obecności lekarza posiadającego doświadczenie w medycynie ratunkowej.

Flunitrazepam i diazepam również są lekami stosowanymi w premedykacji u dzieci, nie wykazują jednak większych korzyści niż midazolam. Diazepam powoduje często dostateczną sedację, flunitrazepam prowadzi raczej do zbyt silnej i długotrwałej sedacji.

4.4.3 Inne leki

Obecnie oprócz benzodiazepin bardzo rzadko stosuje się inne leki do premedykacji przedoperacyj-nej. Ich użycie uzasadnia jedynie obecność specyficznych wskazań.

Neuroleptyki powodują wyciszenie emocjonalne, nie wywołują jednak sedacji, jak benzodiazepiny czy barbiturany. Okazały się niewystarczające jako jedyny lek w premedykacji i dlatego często łączy się je z opioidami, w celu wzmocnienia działania. Zaletą jest działanie przeciwwymiotne neuroleptyków. Przykładowo stosuje się następujące substancję:

-    prometazynę (Atosil) 0,5-1 mg/kg i.m. w skojarzeniu z opioidem, np. 0,1 mg/kg pirytramdiu (Dipidolor);

-    chlorprotiksen (Truxal,Turactan) 2 mg/kg, maksymalnie do 45 mg p.o.

Barbiturany w premedykacji stosuje się już właściwie wyjątkowo. Zwykle leki te prowadzą do zaśnięcia, jednak niektóre dzieci reagują niekontrolowanym pobudzeniem, zwłaszcza jeśli odczuwają ból. Początek działania jest opóźniony, a wstrzyknięcie domięśniowe bolesne, co wskazuje na konieczność podawania doustnego, np.:

-    pentobarbital (Nembutal) 2 mg/kg p.o.,

-    fenobarbital (Luminal) 5-10 mg/kg p.o. Podawanie doodbytnicze barbituranów - zob. pkt 4.4.4.

Leki antycholinergiczne mogą się okazać przydatne w anestezjologii dziecięcej w celu opanowania lub zapobiegania bradykardii wywołanej pobudzeniem nerwu błędnego (bodźce mechani-cze, wstrzyknięcie sukcynylocholiny). Leki można podać dożylnie podczas lub bezpośrednio po wprowadzeniu do znieczulenia. Z powodu nieprzyjemnych dla dziecka objawów niepożądanych, nie zaleca się rutynowego podawania neuroleptyków razem z lekami do premedykacji. Stosowane są np.:

-    atropina, 0,02 mg/kg u małych dzieci, 0,01 mg/kg u dzieci starszych;

-    belafolina, 1-2 kropli/kg p.o.;

-    skopolamina.

Belafolina i skopolamina wykazują silniejsze działanie uspokajające i hamujące wydzielanie śluzu od atropiny, słabsze natomiast jest ich działanie wagolityczne.