larsen0951

35. Znieczulenie ambulatoryjne 951

się do znieczuleń ambulatoryjnych, chociaż ostatnio, na podstawie metaanaliz, coraz częściej czyni się go odpowiedzialnym za wymioty w okresie pooperacyjnym. Stwierdzono jednak, że podczas laparoskopii w połączeniu z propofolem można zmniejszyć jego dawkę, bez częstszego wystąpienia nudności w okresie pooperacyjnym.

Propofol jest obecnie uważany za najlepszy ane-stetyk dożylny do znieczuleń ambulatoryjnych: w porównaniu z izofluranem, deslluranem lub se-wofluranem wydaje się, iż rzadziej wywołuje on pooperacyjne wymioty. Skojarzenie propofolu z remifentanylem jest z punktu widzenia farmako-kinetycznego szczególnie korzystne, jednak w licznych badaniach zaobserwowano, że skojarzenie remifentanylu z anestetykiem wziewnym w niskim stężeniu (MAC_awake) zapewnia szybsze wybudzenie ze znieczulenia oraz umożliwia wcześniejszą ekstubację. Przy wypisie do domu nie stwierdzono jednak istotnych różnic.

Remifentanyl. Ze wszystkich stosowanych obecnie opioidów ze względu na właściwości farmako-kinetyczne najbardziej odpowiednim do znieczulenia ambulatoryjnego jest remifentanyl. Środek ten ma szybki początek działania, a nawet przy dużych dawkach przestaje działać w ciągu kilku minut od zakończenia podawania. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wykazują, że po wybudzeniu środek ten nie wywołuje nawrotu depresji oddechowej. Ponieważ remifentanyl nie wyłącza całkowicie świadomości, nawet przy stosowaniu dużych dawek, wymagane jest z reguły skojarzenie go ze środkiem o działaniu nasennym, np. propofolem, 2-3 mg/kg godz., lub izofluranem, 0,4-0,6 %obj. Dotychczas nie zostało wyjaśnione, czy po podaniu remifentanylu, ze względu na jego krótki czas działania, rzadziej występują wymioty niż po innych opioidach. Wadą remifentanylu jest ryzyko wystąpienia sztywności mięśni, bradykardii i spadku ciśnienia tętniczego. Objawy te mogą wystąpić zwłaszcza przy wprowadzaniu do znieczulenia, podczas gdy samo sterowanie znieczuleniem, zwłaszcza blokowanie odruchów ze strony układu krążenia, jest łatwiejsze i pewniejsze, niż podczas stosowanie innych opioidów. Inną wadą remifentanylu jest występowanie u wielu chorych bólów we wczesnym okresie pooperacyjnym. Wymaga to odpowiednio wczesnego stosowania analgetyków.

Desfluran i sewofluran. Środki te mają krótki początek działania, są też szybciej eliminowane od innych anestetyków wziewnych. Faza wybudzenia trwa krócej niż przy porównywalnych stężeniach halotanu, enfluranu i izofluranu. Sterowność znieczulenia desfluranem i sewofluranem jest też lepsza w związku z ich właściwościami farmakokine-tycznymi.

S-ketamina. Mimo że sny o przykrej treści po S--ketaminie prawdopodobnie występują nieco rzadziej niż po ketaminie, ze względu na te objawy oraz przedłużone objawy ponarkotyczne w okresie pooperacyjnym, bez istotnego powodu nie powinno się jej stosować u pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Także u dzieci należy dobrze rozważyć jej stosowanie, ponieważ nawet już w domu mogą wystąpić u nich zaburzenia samopoczucia - co może być szczególnie niepokojące dla rodziców.

Środki zwiotczające mięśnie. Podczas licznych zabiegów z powodu intubacji dotchawiczej konieczne jest zwiotczenie mięśni. Wśród dostępnych niedepolaryzujących środków zwiotczających najbardziej odpowiednie do znieczuleń ambulatoryjnych wydaje się miwakurium, z powodu jego krótkiego czasu działania wynoszącego 12—18 min. Inaktywacja miwakurium jest zależna od cholinoesterazy osoczowej, dlatego należy się liczyć z jego przedłużonym działaniem w wypadku nietypowej cholinoesterazy osoczowej (zob. rozdz. 7). Średnio długo działające środki zwiotczające mięśnie, takie jak atrakurium lub rokuronium, również są stosowane, jednak po krótkich zabiegach może się utrzymywać resztkowe zwiotczenie mięśni, które wymaga antago-nizacji.

6.8    Uzupełnianie płynów

U większości chorych występuje niedobór płynów ze względu na przedoperacyjną karencję żywieniową. Niedobór ten należy wyrównać przez podanie odpowiedniej ilości płynów we wlewie dożylnym.

Należy unikać podania nadmiernej ilości płynów ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia zatrzymania moczu w okresie pooperacyjnym.

6.9    Znieczulenia regionalne

Znieczulenia przewodowe są bardzo korzystne dla chorych leczonych ambulatoryjnie, przede wszyst-