larsen0851

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 851

układu oddechowego normalizuje się szybciej po znieczuleniu zewnątrzoponowym; rzadziej występują także pooperacyjne zakażenia płuc. Inną zaletą znieczulenia zewnątrzoponowego jest osłabienie reakcji endokrynnych i metabolicznych wywołanych przez operację. Możliwe jest przez to zmniejszenie śmiertelności okolooperacyjnej.

Wady. Znieczulenie to jest kosztowne, wymaga wyszkolonego personelu i może prowadzić do ciężkich powikłań, szczególnie przy rozległej blokadzie (zob. rozdz. 23).

8.2 Wskazania

Wskazaniem do stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego jest koniecznos'ć leczenia bólu po różnych rodzajach operacji oraz ciężkich bólów pourazowych na oddziale intensywnej terapii. Przeważnie wprowadza się cewnik, przez który podaje się środek znieczulający miejscowo i opioid metodą wstrzykiwania pojedynczych dawek lub w sposób ciągły. Miejsce wprowadzenia cewnika zależy od rodzaju zabiegu (tab. 31.4).

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym. Jest ono najczęściej stosowane w chirurgii urazowej, ortopedii, ginekologii, urologii i chirurgii jamy brzusznej.

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym. Jest ono stosowane w zabiegach dotyczących nadbrzusza i klatki piersiowej. Unika się w ten sposób rozległej blokady współczulnej, która występuje po podaniu środka znieczulającego miejscowo w odcinku lędźwiowym.

Aby osiągnąć odcinkowe zniesienie bólu muszą zostać zablokowane odpowiednie odcinki:

Tabela 31.4 Umiejscowienie cewnika zewnątrzoponowego i wysokość znieczulenia w zależności od miejsca
Miejsce operacji	Miejsce nakłucia	Wyłączone segmenty
Torakotomia	Th6/7	Th2-Th8
Nadbrzusze	Th8-Th10	Th6-Th12
Piersiowo-brzuszne	Th7-Th9	Th4-Th12
Cięcie cesarskie	L3/4	Th8-Th12
Śród- i podbrzusze	Th10-Th12	Th6/8-ThL2
Staw biodrowy	L2-L4	Th10-ThL4
Kończyny dolne	L3/4	L1-L5

-    Th2-Th8: operacje klatki piersiowej,

-    Th6-Thl2: operacje w nadbrzuszu, w obrębie moczowodu i miedniczek nerkowych,

-    Th 10- L4: operacje bioder,

-    Thl0-S5: operacje ginekologiczne,

-    S2-S5: operacje w obrębie krocza.

W niektórych operacjach muszą być brane pod uwagę pewne odrębności:

-    operacje przepukliny przeponowej z dostępu przez klatkę piersiową lub usunięcie przełyku i części wpustowej żołądka: Th2-Thl2;

-    narządy wewnątrz klatki piersiowej; zwoju trzewnego: C8-Thl-Th4;

-    operacje przepony: C3, C4.

8.3    Przeciwwskazania

Ogólne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego opisane są w rozdz. 23. Należą do nich przede wszystkim zaburzenia krzepnięcia krwi, leczenie środkami przeciwzakrzepowymi, hipowole-mia, zakażenia w miejscu wkłucia, urazy czaszko-wo-mózgowe, ciężka niewydolność krążenia; przy znieczuleniu w odcinku piersiowym - brak doświadczenia anestezjologa.

8.4    Powikłania

Powikłania opisane są szczegółowo w rozdz. 23. Należy przypomnieć, że należą do nich: spadek ciśnienia krwi, toksyczne stężenie środków znieczulających miejscowo, depresja oddechowa spowodowana zastosowaniem opioidów, przebicie opony twardej przez cewnik z następowym znieczuleniem podpaję-czynówkowym, blokada ruchowa z upośledzeniem odruchu kaszlowego, zatrzymanie moczu itd.

8.5    Wybór środka znieczulającego miejscowo

Do leczenia bólu pooperacyjnego nadają się niemal wszystkie będące w użyciu środki znieczulające miejscowo. Szczególnie preferowane są jednak bu-piwakaina i ropiwakaina. Działają one dłużej, a stosowane w małym stężeniu powodują zróżnicowaną blokadę - dotyczy ona włókien czuciowych przy utrzymanej zdolności ruchowej. Ułatwia to współpracę z chorym i jego mobilizację. Jeżeli to konieczne (fizjoterapia, gimnastyka) podawanie