larsen0847

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 847

rów na substancje wywołujące ból (bradykininę, histaminę, serotoninę). Przy braku prostaglandyny E układ nocyceptywny nie jest pobudzony i nie istnieje również wrażliwość na ból. W biosyntezie prostaglandyny E, która zostaje uruchomiona wskutek uszkodzenia błony komórkowej, bierze udział cyklooksygenaza (COX).

Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwreumatyczne blokują aktywność cyklo-oksygenazy i w ten sposób hamują syntezę prostaglandyny, a w następstwie także proces zapalny i ból. Oprócz tego substancje te hamują syntezę prostacykliny i tromboksanu A₂.

Pochodne pirazolonu - fenylobutazon i oksy-fenbutazon - hamują także syntezę prostaglandyny, ale ich działanie przeciwzapalne znacznie przewyższa działanie przeciwbólowe.

Paracetamol nie hamuje syntezy prostaglandyny na obwodzie, lecz w o.u.n., co powoduje jego działanie przeciwgorączkowe. Mechanizm jego działania analgetycznego nie jest dotąd wyjas'niony. Paracetamol nie ma działania przeciwzapalnego.

6.2.2 Ośrodkowe działanie przeciwbólowe

W warunkach doświadczalnych, oprócz działania obwodowego, stwierdzono także ośrodkowe działanie analgetyczne. Dotyczy to kwasu acetylosalicylowego, indometacyny, ibuprofenu, diklofenaku, me-tamizolu, paracetamolu i aminofenazonu. Metami-zol i aminofenazol aktywują np. mechanizmy hamujące pochodzące z okołowodociągowej istoty szarej, które działają hamująco na synaptyczne przenoszenie pobudzenia w drogach bólowych. Dlatego metamizol działa także na ból, który nie powstaje w nocyceptorach obwodowych, np. nerwoból.

6.3 Działania niepożądane

Przewód pokarmowy. Wszystkie pochodne słabych kwasów karboksylowych mogą wywoływać objawy niepożądane, zwłaszcza „ból brzucha”, nudności, biegunkę, zaparcia, a także krwawienie z przewodu pokarmowego i powodować nawroty choroby wrzodowej. Te powikłania mogą wystąpić nawet po jednorazowym zastosowaniu tych leków. Ich przyczyną jest hamowanie syntezy prostaglandyny E, i prostacykliny, które działają osłaniająco na śluzówkę przewodu pokarmowego.

Krzepnięcie krwi. Pochodne kwasów karboksylowych hamują agregację płytek krwi, a tym samym tworzenie się skrzepu. Przyczyną jest hamowanie cyklooksygenazy, co skutkuje niedoborem trom-boksanu A₂. Zaburzenia hemostazy stwierdza się nawet po podaniu małych dawek kwasu acetylosalicylowego (< 1 g).

Oskrzela. Pochodne kwasów karboksylowych, zwłaszcza kwas acetylosalicylowy, mogą powodować kurcz oskrzeli, a nawet wywołać napad astmy oskrzelowej. Przyczyną jest zahamowanie syntezy prostaglandyny E₂ i jednoczesna stymulacja syntezy leukotrienów. Prostaglandyna E₂ rozszerza oskrzela, leukotrieny natomiast je kurczą.

Nerki. Prostaglandyna zwiększa przepływ nerkowy; jeżeli jej synteza jest zahamowana przez analgetyki, to u chorych z niewydolnością krążenia, zespołem nerczycowym, ciężką marskością wątroby lub hipowolemią zmniejsza się przepływ nerkowy i filtracja klębuszkowa. Może także dojść do retencji wody i sodu. Przewlekłe przyjmowanie analgetyków o działaniu hamującym syntezę prostaglandyny prowadzi do uszkodzenia nerek.

Mózgowie. Pochodne słabych kwasów karboksylowych mogą wywołać bóle i zawroty głowy oraz zaburzenia widzenia i słuchu. Duże dawki mogą prowadzić do napadów drgawkowych.

Nadwrażliwość. Częstość występowania nadwrażliwości na omawiane leki wynosi u osób zdrowych 0,9%, u astmatyków 4,3% (działanie obkurczające oskrzela - zob. wyżej).

6.4 Zastosowanie kliniczne

Stosując analgetyki obwodowe (tab. 31.3) można co najwyżej osiągnąć efekt przeciwbólowy odpowiadający 10 mg morfiny, co oznacza, że leki te są słabymi analgetykami i są mało przydatne w leczeniu silnych i bardzo silnych bólów we wczesnym okresie pooperacyjnym. Dotyczy to przede wszystkim operacji w obrębie jamy brzusznej, klatki piersiowej, a także operacji ortopedycznych, ginekologicznych i urologicznych, często również operacji przepuklin i twarzoczaszki. Ważne w praktyce klinicznej:

f Obwodowe analgetyki służą przede wszystkim do leczenia bólu pooperacyjnego o małym i średnim nasileniu oraz do leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych. Ze względu na niewielkie objawy niepożądane mogą one zastępować opioidy.