larsen0837

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 837

Uzależnienie od alkoholu i leków. Osoby uzależnione od alkoholu wykazują mniejszą wrażliwość na opioidy, co pozwala im często znosić zdumiewająco duże ich dawki. Podobnie jest u chorych przewlekle przyjmujących leki psychotropowe.

4.2 Charakterystyka

stosowanych leków

4.2.1 Morfina

Farmakodynamika. Najważniejsze włas'ciwos'ci farmakodynamiczne agonisty opioidowego - morfiny - opisano w rozdz. 5. Należy zwrócić uwagę, że między stężeniem morfiny we krwi a jej działaniem farmakodynamicznym nie ma zależności lub jest co najwyżej niewielka. Graniczne stężenie we krwi, powyżej którego morfina rozwija działanie przeciwbólowe, wynosi 16 ng/ml.

Farmakokinetyka. Dostępność biologiczna morfiny po jej podaniu domięśniowym lub podskórnym wynosi 100%, a po podaniu doustnym tylko 38% (15-64%). Ze względu na wysoki stopień jonizacji, łączenie się z białkami krwi, małą rozpuszczalność w tłuszczach oraz przemianę do gluku-ronianu tylko mała część podanej morfiny przekracza barierę krew-mózg, przenikając do o.u.n. Zaburzenia wentylacji mogą wpływać na przenikanie morfiny do o.u.n., ponieważ stopień jonizacji zależy od pH krwi. Kwasica oddechowa wydłuża czas półtrwania morfiny z 4 do ok. 7 godz.

Rozkład morfiny następuje przede wszystkim w wątrobie, głównym metabolitem jest 3-glukuro-nian morfiny. Oprócz tego tworzy się niewielka ilość 6-glukuronianu morfiny, a 5% jest metylowa-ne do normorfiny. O ile 3-glukuronian nie wykazuje działania farmakologicznego, o tyle 6-glukuro-nian jest aktywny farmakologicznie. Metabolity te są w znacznej części wydalane przez nerki, 7-10% z nich z żółcią przechodzi do jelit i wchłania się zwrotnie (krążenie jelitowo-wątrobowe). W ciężkiej niewydolności nerek działanie morfiny może się nasilać i przedłużać, prawdopodobnie na skutek kumulacji aktywnego 6-glukuronianu morfiny. Choroby wątroby nie mają wyraźnego wpływu na metabolizm morfiny.

Mała dostępność biologiczna po podaniu doustnym polega na wyraźnym efekcie pierwszego przejścia; z tego powodu, mimo dobrego wchłaniania w jelicie, do krążenia ogólnego dociera tylko 30% dawki doustnej. Dlatego, by osiągnąć działanie analgetyczne, doustna dawka morfiny musi być trzykrotnie wyższa niż dawka pozajelitowa. Właściwości farmakokinetyczne morfiny:

-    okres półtrwania, t|/₂|j: 1,7-4,5 godz.,

-    objętość rozmieszczenia, V₀: 1,2-6,2 1/ kg,

-    klirens, Cl: 6,4-23 ml/kg/min.

Zastosowanie kliniczne. Morfina jest stosowana w leczeniu ostrego bólu, a także w długotrwałym leczeniu bólu przewlekłego. Do leczenia bólu pooperacyjnego powinna być stosowana pozajelito-wo, przede wszystkim dożylnie, by początek i szczyt jej działania nastąpiły szybko. Trzeba pamiętać, że morfina uwalnia histaminę, co może obniżać znacznie ciśnienie krwi.

Dawkowanie i czas działania morfiny:

-    pojedyncza dawka dożylna: 5-10 mg albo 0,1-0,15 mg/kg,

-    0,2 mg/kg i.m.,

-    początek działania: 15 min,

-    szczyt działania po ok. 30 min,

-    czas działania 4-5 godz.

U pacjentów z wyraźnie upośledzoną czynnością nerek działanie morfiny może być silniejsze (nadmierne uspokojenie i ciężka depresja oddechowa) i trwa dłużej; prawdopodobnie wskutek kumulacji aktywnego metabolitu 6-glukuronianu morfiny. Dlatego w tych przypadkach morfina musi być stosowana ostrożnie.

W leczeniu bólu pooperacyjnego morfiny nie podaje się doustnie z powodu małej dostępności biologicznej. Do leczenia bólu przewlekłego są natomiast stosowane roztwory wodne morfiny i tabletki o przedłużonym działaniu (MST).

4.2.2 Pirytramid

Farmakodynamika. Pirytramid jest czystym ago-nistą opioidowym, którego działanie analgetyczne i wywołujące depresję oddechową odpowiada morfinie. Jego czas działania jest jednak dłuższy, a nudności i wymioty występują rzadziej. Nie uwalnia histaminy. Wpływ na układ krążenia jest nieznaczny.

Farmakokinetyka. Pirytramid jest stosowany wyłącznie pozajelitowo. Dokładniejsze dane o farmakokinetyce i metabolizmie nie są znane.

Zastosowanie kliniczne. Pirytramid należy w Niemczech do najczęściej stosowanych leków przeciw-