larsen0853

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 853

^ Po podaniu leku anestezjolog musi nadzorować chorego dopóty, dopóki blokada się nie ustabilizuje. To samo obowiązuje przy każdym kolejnym wstrzyknięciu. W sali budzeń lub na oddziale intensywnej terapii wstrzyknięcia może dokonać przeszkolona pielęgniarka.

^ Po każdorazowym wstrzyknięciu chory musi pozostawać przez ok. 20 min. w pozycji na wznak.

^ Ciągły wlew zewnątrzoponowy środka znieczulającego miejscowo może być prowadzony tylko na oddziale wzmożonego nadzoru lub intensywnej terapii, aby w porę można było zauważyć przebicie opony twardej.

Wlew środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni zewnątrzoponowej nie powinien być uzupełniany dożylnym podawaniem opioidu.

8.9 Zewnątrzoponowe podawanie opioidów

Zewnątrzoponowe (lub podpajęczynówkowe) podanie opioidów stosuje się również w leczeniu bólu pooperacyjnego. Zaletą tej metody jest długi czas działania, lepsza analgezja oraz brak blokady współczulnej, motorycznej i nadmiernej blokady sensorycznej.

8.9.1 Mechanizm działania

Po podaniu zewnątrzoponowym część opioidów przenika przez oponę twardą do płynu mózgowo--rdzeniowego, część jest wchłaniana do krążenia. Opioid podany zewnątrzoponowo dociera tymi drogami do receptorów opioidowych w mózgu i rdzeniu przedłużonym i wywołuje działanie analgetyczne. Analgezja (wg obecnego stanu wiedzy) polega na połączeniu z receptorami opio-idowymi w istocie galaretowatej w rogach tylnych rdzenia przedłużonego. Przewodzenie affe-rentnych bodźców nocycepty wnych jest zahamowane przed- i postsynaptycznie. Jednocześnie brak jest wpływu na czynność włókien współ-czulnych, włókien ruchowych i innych włókien czuciowych.

Czas trwania działania. Szczególną zaletą ze-wnątrzoponowego stosowania opioidów jest możliwość wstrzykiwania ich w pobliżu swoistych receptorów oraz długi czas działania stosunkowo małych dawek.

8.9.2 Farmakokinetyka

Los opioidów podanych do przestrzeni zewnątrzoponowej zależy od ich rozpuszczalności w tłuszczach i budowy cząsteczki, a także od dawki i stopnia unaczynienia przestrzeni zewnątrzoponowej.

Przechodzenie przez oponę twardą i rozprzestrzenianie się w przestrzeni podpajęczynówko-wej. Przechodzenie opioidów przez oponę twardą zależy od wielkości i budowy cząsteczki oraz grubości opony. Lipofilność nie odgrywa tu żadnej roli. Im większa jest cząsteczka, tym wolniej przechodzi przez oponę. Wchłanianie leku do krążenia zależy od jego rozpuszczalności w tłuszczach; opioidy lipofilne są resorbowane szybciej.

Opioidy lipofilne, które mają przeważnie dużą cząsteczkę, są nie tylko szybko wchłaniane, ale również szybko usuwane z przestrzeni zewnątrzoponowej, a ich przenikanie przez oponę twardą jest wolniejsze z powodu wielkości cząsteczki. Po przejściu przez oponę z powodu lipofilności są szybko i w dużej ilości wychwytywane przez rdzeń kręgowy, gdzie wiążą się z receptorami opioidowymi. Analgezja ogranicza się wyraźnie do segmentów w obszarze miejsca podania. Do-glowowo i doogonowo opioidy lipofilne, np. fen-tanyl czy buprenorfina, nie rozprzestrzeniają się.

Opioidy hydrofilne i słabo lipofilne są wchłaniane do układu krążenia w niewielkich ilościach, ale szybko (z powodu małej wielkości cząsteczki) przenikają przez oponę twardą do płynu mózgowo-rdzeniowego. Stąd powoli wnikają do rdzenia kręgowego. Ich stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym utrzymuje się długo. Analgezja nie ogranicza się do segmentów w okolicy miejsca podania, ponieważ leki te rozprzestrzeniają się w kierunku dogłowowym; określona ilość leku przechodzi do mózgu i wiele godzin po podaniu może wywoływać objawy ośrodkowe (por. niżej).

Wchłanianie do układu krążenia. Obecność takich opioidów jak fentanyl, alfentanyl czy petydy-na można wkrótce po podaniu zewnątrzoponowym stwierdzić w osoczu. Niekiedy pojawiają się one nawet szybciej i o większym stężeniu maksymalnym niż po wstrzyknięciu domięśniowym. Wchłanianie zależy m.in. od dawki podanej do przestrzeni zewnątrzoponowej. Dlatego po podaniu większych dawek trzeba się liczyć z większym wchłanianiem i z odpowiednio silniejszym działaniem ogólnym.