larsen0843

31. Leczenie bólu pooperacyjnego 843

4.3    Wybór opioidu

W leczeniu bólu pooperacyjnego idealne byłoby zastosowanie opioidu o największym współczynniku terapeutycznym. Poszczególne leki w niewielkim jednak stopniu różnią się właściwościami farmakodynamicznymi. Dotyczy to zwłaszcza czystych agonistów opioidowych, których działanie analgetyczne i deprymujące oddech są nierozerwalnie ze sobą związane. Dlatego żaden z nich nie ma wyraźnej przewagi. Podanie leków o działaniu częs'ciowo agonistycznym prowadzi do depresji oddechowej i mimo występowania „efektu sufitu” może wywoływać śmiertelne powikłania.

Także wpływ poszczególnych opioidów na układ krążenia nie różni się istotnie z wyjątkiem petydyny, która działając inotropowo ujemnie w dużych dawkach może wywołać tachykardię.

Wyraźne różnice dotyczą właściwości fizykochemicznych i farmakokinetycznych, ale zgodnie z obecnym stanem wiedzy nie ma idealnego opioidu do leczenia bólu pooperacyjnego.

Różnice farmakokinetyczne między opioidami są możliwe do zaobserwowania po kolejnym podaniu różnych opioidów w określonym czasie. Bezpieczeństwo kolejnego opioidu w leczeniu bólu pooperacyjnego, np. podanie częściowych agonistów po wcześniejszym zastosowaniu czystych agonistów (np. po znieczuleniu fentanylem), nie jest dotychczas dokładnie przebadane.

Powikłania w postaci depresji oddechowej zagrażającej życiu mogą wystąpić po dodatkowym podaniu i.m (lub i.v.) opioidu podczas jego stosowania zewnątrzoponowego (zob. pkt 8.9).

4.4    Sposób podawania

W tradycyjnym leczeniu bólu opioidy są podawane domięśniowo, dożylnie, podjęzykowo. a także doodbytniczo i doustnie. Nowością jest metoda stosowania przezskórnego.

4.4.1 Podawanie domięśniowe

Podawanie domięśniowe mimo wyraźnych wad jest ciągle typową metodą wprowadzania leku w celu uśmierzenia silnego bólu pooperacyjnego. Sposób ten jest często stosowany ze względów bezpieczeństwa (lub wygody). Wykorzystuje się przy tym stały schemat dawkowania i ustalone odstępy czasu bądź podaje się lek według uznania lekarza lub personelu pielęgniarskiego bez uwzględniania różnic farmakodynamicznych i farmakokinetycznych. Wielu pacjentów otrzymuje za mało opioidów i niepotrzebnie cierpi, innym leki podaje się w zbyt dużych dawkach.

Wadą podawania domięśniowego w porównaniu z dożylnym jest wolniejszy początek działania, a także niepewne wchłanianie w zaburzeniach ukrwienia miejscowego, np. w hipotermii, spadku pojemności minutowej serca lub niedociśnieniu.

Wbrew powszechnemu poglądowi domięśniowe podawanie opioidów może również wywołać depresję oddechową zagrażającą życiu.

4.4.2 Podawanie dożylne

Ważnymi zaletami dożylnego wstrzykiwania opioidów są: szybki początek działania, znikome różnice wchłaniania i dostępności biologicznej oraz możliwość indywidualnego dawkowania. Wady to: większe niebezpieczeństwo depresji oddechowej i nadmierna sedacja. Dożylnie podaje się opioidy w pojedynczych dawkach (w bolusach) lub metodą wlewu ciągłego.

Pojedyncze dawki (bolus) podawane są bezpośrednio po operacji w celu szybkiego osiągnięcia zadowalającej analgezji. Stężenie leku we krwi powodujące analgezję, nawet po takich samych operacjach, może się różnić u poszczególnych chorych 5-10-krotnie. Dlatego, aby uniknąć przedawkowania, lek należy podawać ostrożnie. Celowe jest wstrzykiwanie małych pojedynczych dawek aż do osiągnięcia pożądanego efektu. Trzeba przy tym pamiętać, że poszczególne opioidy mają różny początek działania (zob. rozdz. 5).

Wlew ciągły. Ten prosty, jak by się wydawało, sposób podawania opioidów pozwala z trudem zaspokoić indywidualne zapotrzebowanie chorego. Pożądaną analgezję można osiągnąć podając dożylnie małe dawki leku, a na koniec we wlewie przez następne 24 godz. dawkę 3-4 razy większą. Dawka podana we wlewie może być różna w zależności od zapotrzebowania chorego. Może być także dawką podstawową, uzupełnianą następnie dożylnymi wstrzyknięciami małych dawek. W każdym przypadku z powodu zwiększonego ryzyka depresji oddechowej obowiązuje ścisły nadzór chorego na oddziale intensywnej terapii.